Клинические рекомендации для врачей общей практики



Дата20.06.2018
өлшемі137 Kb.
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ПРОЕКТ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Острый и хронический

тубулоинтерстициальный нефрит
2014

Содержание



  1. Определение

  2. Коды по МКБ 10

  3. Эпидемиология

  4. Факторы и группы риска

  5. Скрининг

  6. Классификация

  7. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики

  8. 8.Дифференциальный диагноз

  9. 9.Критерии ранней диагностики

  10. Осложнения заболевания

  11. Общие принципы терапии

  12. Показания к консультации специалистов

  13. Показания к госпитализации больного

  14. Профилактика, обучение пациентов

  15. Прогноз

  16. Мониторинг состояния пациентов с острым и хроническим тубулоинтерстициальным нефритом.

  17. Список литературы

Список сокращений

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

ГН – гломерулонефрит

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

МАУ – микроальбуминурия

МКБ - мочекаменная болезнь

МКБ 10 – международная классификация больных 10 пересмотр

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОАК – общий анализ мочи

ОАМ – общий анализ мочи

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОТИН – острый тубулоинтерстициальный нефрит

СКВ – системная красная волчанка

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ТИН – тубулоинтерстициальный нефрит

ТИНУ – тубулонтрестициальный нефрит с увеитом

ХПН – хроническая почечная недостаточность

УЗИ – ультразвуковая диагностика

ЭКГ – электрокардиография

НВV – вирус гепатита В

HCV – вирус гепатита С

1.Определение.

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) - это мультифакторное, диффузное заболевание почек с преимущественным неспецифическим воспалительно-дистрофическим поражением структур канальцев и интерстиция, отличное от ГН и пиелонефрита.

Изменения почечных клубочков возможны, но всегда носят вторичный характер.

Вариант хронического ТИН, связанного с нарушением обмена оксалатов, часто называют «оксалатной нефропатией».



2.Коды по МКБ 10

ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

N10-N16

N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит



N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты

N11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный

N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический

N13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия

N14 Тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными средствами и тяжелыми металлами

N14.0 Нефропатия, вызванная аналгетическими средствами

N14.1 Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами

N14.2 Нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом и биологически активным веществом

N14.3 Нефропатия, вызванная тяжелыми металлами

N14.4 Токсическая нефропатия, не классифицированная в других

рубриках


N15 Другие тубулоинтерстициальные болезни почек

N15.0 Балканская нефропатия

N15.1 Абсцесс почки и околопочечной клетчатки

N15.8 Другие уточненные тубулоинтерстициальные поражения почек

N15.9 Тубулоинтерстициальное поражение почек неуточненное

N16 Тубулоинтерстициальные поражения почек при болезнях, классифицированных в других рубриках

N16.0 Тубулоинтерстициальное поражение почек при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

N16.1 Тубулоинтерстициальное поражение почек при новообразованиях

N16.2 Тубулоинтерстициальное поражение почек при болезнях крови и нарушениях, вовлекающих иммунный механизм

N16.3 Тубулоинтерстициальное поражение почек при нарушениях обмена веществ

N16.4 Тубулоинтерстициальное поражение почек при системных болезнях соединительной ткани

N16.5 Тубулоинтерстициальное поражение почек при отторжениях трансплантата (T86.-+)

N16.8 Тубулоинтерстициальное поражение почек при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

3.Эпидемиология.

Распространенность ТИН не установлена. Описана эпидемиология отдельных вариантов этого заболевания.


  • На европейской территории России, загрязненной тяжелыми металлами, заболеваемость оксалатной нефропатией у детей составляет 124 на 1000 населения; на юге Дальнего Востока – 135 на 1000 обследованных детей; в Камчатской области у взрослых – 195 на 1000 обследованных; чаще возникает у женщин, дебютирует в раннем детском возрасте и имеет тенденцию к прогрессированию, отмечается сезонность обострений (весна и осень);

  • Саркоидозный гранулематозный ТИН обнаруживают на аутопсии у 20% больных саркоидозом,

  • Анальгетическая нефропатия составляет не менее 3,3% в структуре причин терминальной почечной недостаточности,

  • Симптомы ТИН наблюдают у 23% больных, постоянно принимающих препараты аминосалициловой кислоты,

  • Частота проявлений ТИН при синдроме Шегрена достигает 25%.

В Российской Федерации ТИН страдают 1,7% пациентов, у которых ежегодно возникает необходимость в проведении программного ГД.

Как правило, острый ТИН является основной причиной «неизвестной почечной недостаточности» с сохраненным диурезом и нормальными размерами почек. Заболевание почек с поражением исключительно канальцев и интерстиция составляет 20-40% случаев хронической почечной недостаточности (ХПН) и в 10-25% становится причиной острой почечной недостаточности (ОПН). Мужчины и женщины болеют острым ТИН с одинаковой частотой при следующем распределении больных по возрасту: 1/4 – меньше 20 лет, 1/3 – 20-40 лет, и 1/3 – свыше 40 лет, что свидетельствует об отсутствии возрастной градации относительно частоты заболевания.

По некоторым данным более чем в 30% случаев тубулоинтерстициальный нефрит клинически не диагностируется, а выявляется только в ходе морфологического исследования биоптатов почки. Таким образом не вызывает сомнения, что тубулоинтерстициальный нефрит встречается чаще , чем диагностируется.

4.Факторы и группы риска

Группу риска составляют пациенты, указывающие на причинные факторы ТИН или имеющие отдельные заболевания, способствующие возникновению поражения канальцевого аппарата почек.



Таблица 1

Причины тубулоинтерстициального нефрита

Группа

Наиболее распространенные причины

Лекарства

НПВП

Химиотерапевтические агенты (препараты платины, арабинопиранозилметил нитрозомочевина)

Иммунодепрессанты (циклоспорин, такролимус)

Антибиотики

Препараты аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин)

Препараты лития

Средства нетрадиционной медицины (китайские травы)


Факторы окружающей среды

Свинец

Кадмий


Ионизирующее излучение

Метаболические нарушения

Гиперурикемия

Гипероксалемия, гипероксалурия

Эмболия внутрипочечных артерий кристаллами холестерина


Системные заболевания

Саркоидоз

Синдром Шегрена

СКВ

НВV- и HCV-инфекция



Инфекции и инвазии

Бактериальные

Виручные


Паразитарные

Опухоли, заболевания системы крови

Серповидноклеточная анемия

Множественная миелома

Болезнь легких цепей

Лимфопролиферативные заболевания



Наследственные

Наследственный интерстициальны йнефрит с кардиомегалией

Причина не установлена

ТИНУ-синдром

Балканская нефропатия



Особую группу риска составляют пожилые пациенты, в лечении которых часто используют сочетание антибактериальных , нестероидных, противовоспалительных групп препаратов. У таких больных в связи с большой длительностью применения лекарств часто наблюдаются хронические формы тубулоинтерстициального нефрита. Среди пациентов с анальгетической нефропатией, ТИНУ-синдромом преобладают лица женского пола.

5.Скрининг.

Скрининг ТИН следует проводить у всех лиц, подверженных действию факторов, приводящих к возникновению этого хронического заболевания почек.

Объектом скрининга являются также все лица с жалобами, позволяющими заподозрить наличие ТИН:


  • полиурией или олигоурией,

  • жаждой,

  • никтурией,

  • артериальной гипертонией, не объяснимой другими причинами, особенно впервые возникшей в возрасте до 45-50 лет.

Отбор лиц при скрининге на оксалатную нефропатию имеет некоторые особенности:

  • наличие ближайших родственников с оксалатной нефропатией или другими обменными заболеваниями почек;

  • наличие в анамнезе циститов, пиелонефритов, солей оксалатов кальция в моче;

  • проживание в неблагоприятным по экологическим параметрам районам;

  • работа на вредных производствах;

  • злоупотребление алкоголем, биологически активными добавками;

  • наличие длительно текущих заболеваний органов пищеварения, таких как язвенная болезнь, желчекаменная болезнь и т.д.;

  • выявление признаков синдрома дисплазии соединительной ткани;

  • беременность срока 14-17 недель у женщин с выявленной оксалатно-кальцевой кристаллурией, МАУ;

  • артериальная гипотония и другие симптомы вегетативных дисфункций на фоне астенического типа телосложения в врзрасте до 30 лет;

  • эпизоды дизурических явлений, не связанных с инфекцией мочеполовых путей.

Скринингу подлежат также все пациенты, страдающие заболеваниями, ассоциированными с его возникновением ( СКВ, синдром Шегрена, Саркоидоз, HВV и HCV-инфекция), а также лица у которых имеются указания на наличие этой хронической болезни почек в семейном анамнезе.

Рекомендуемые методы скрининга:



  • Расспрос, знакомство с анамнезом, этиологические факторы;

  • измерение АД;

  • ОАМ: обнаруживают снижение относительной плотности мочи (наиболее специфический признак), иногда эритроцитурию, лейкоцитурию ( в отсутствие бактериурии), кристаллы оксалатов кальция, уратов;

  • Проба Зимницкого проводится при обнаружении в ОАМ снижение относительной плотности мочи, а также полиурии, никтурии.

6.Классификация.

По течению: Острый и хронический.



- Острый ТИН

  • Лекарственный острый ТИН

  • Инфекционный острый ТИН

  • Острый ТИН при системных заболеваниях

  • Идиопатический острый ТИН

-Хронический ТИН

  • Хронический лекарственный ТИН:

-Анальгетическая нефропатия;

-Другие формы хронического лекарственного ТИН



  • Хронический ТИН, обусловленный этиологическими факторами:

- Литиевая нефропатия

-Свинцовая нефропатия

-Кадмиевая нефропатия

-Рациональная нефропатия.



  • Хронический ТИН при системных заболеваниях:

Тубулоинтерстициальные нефропатии при обменных заболеваниях

- Поражение почек при гиперкальциемии

-Поражение почек при гипероксалурии

- Поражение почек при нарушениях обмена мочевой кислоты



Тубулоинтерстициальные нефропатии неустановленного происхождения:

-Эндемическая балканская нефропатия.

-Медуллярная губчатая почка.

7. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания у пациентов в амбулаторных условиях.

Диагностика ТИН у детей:

Острый ТИН характеризуется отчетливым началом и, как правило, циклическим течением, развивается вследствие аллергической или токсико-аллергической реакции на белковые, лекарственные (аминогликозиды, диуретики, кортикостероиды, витамин Д и др.), вирусные (у 34% детей: цитомегаловирус, герпес, хламидии, пневмоцисты, микоплазма, токсоплазма) и другие агенты. Начало заболевания может сопровождаться болями в животе, тошнотой, анорексией, иногда рвотой, лихорадкой. Наблюдается слабость, утомляемость. Нередко (в отличие от пиелонефрита) появляются распространенные экзантемы, эозинофилия. Количество выделяемой мочи в сутки снижается, цвет мочи варьирует от розового до темно-вишневого, а в поздние сроки болезни моча приобретает цвет "мясных помоев". В сыворотке крови отмечается повышение креатинина, снижение клубочковой фильтрации. В моче появляется белок, микрогематурия, цилиндрурия, определяются низкая плотность мочи, глюкозурия. Посев мочи стерилен. Особенностью мочевого синдрома является лимфо- и моноцитарный характер лейкоцитурии.

У 9% детей ТИН протекает по типу острой почечной недостаточности. Хронический ТИН (в том числе, как проявление токсической реакции на ксенобиотики, в частности, на соли тяжелых металлов, пестициды, асбест) отличается часто длительным латентным периодом до выявления мочевого синдрома.

Тубулоинтерстициальный нефрит при этом на первых порах не имеет яркой манифестации. Чаще в моче появляются эритроциты при возможных небольших количествах белка и даже/далее и лейкоцитов. Постепенно заболевание прогрессирует, почти незаметно снижается функция тубулоинтерстиция, потом клубочков. Волнообразное прогрессирующее течение тубулоинтерстициального нефрита встречается реже: при почечных дисфункциях, дисметаболических нарушениях, гипоиммунных состояниях.

При обострении хронического ТИН имеются признаки интоксикации, изменения АД, боль в животе, иногда аллергические реакции и дизурические симптомы. Нередки и нерезко выраженные “деликатные” болевой, дизурический синдромы. Возможно и "случайное" при латентном течении заболевания на фоне мнимого полного благополучия обнаружение признаков нарушения почек в виде полиурии, гипостенурии, а в дальнейшем и реабсорбционной (протеинурия, глюкозурия, фосфатурия, аминоацидурия), кислотообразующей способности (снижение экскреции аммиака, секреции титруемых кислот) канальциевого аппарата почек

Диагностика ТИН у взрослых:

Анамнез:

При тщательном расспросе пациента можно выявить многие этиологические факторы ТИН:



  • Прием лекарств (ненаркотические анальгетики и НПВП), антибактериальных препаратов, цитостатиков и иммунодепрессантов, китайских трав. Детальное уточнение лекарственного анамнеза необходимо у всех пациентов с предполагаемым ТИН

  • Факторы внешней среды – контакт со свинцом, кадмием, ионизирующим излучением (в том числе лучевая терапия злокачественных опухолей)

  • Заболевания, которые способствуют возникновению ТИН – саркоидоз, синдром Шегрена, СКВ, миело- и лимфопролиферативные заболевания

  • Обменные нарушения ( клинические признаки суставной подагры с эпизодами отделения «бурой» мочи)

  • Изучается наследственный анамнез

  • Для диагностики оксалатной нефропатии имеет значение указание на: наличие мочевого синдрома с детсва в сочетании с оксалатно-кальциевой кристаллурией, эпизодами МАУ, лимфоцитурии и реже гематурии; снижение диуреза в периоды ОРВИ; изменения климата; влияния экологически неблагоприятных факторов; наличие хронической патологии ЖКТ.

Также выявляются характерные дл ТИН жалобы:

  • увеличение количества отделяемой мочи (полиурия);

  • снижение диуреза (олигурия);

  • преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия);

  • жажда;

  • повышение АД

  • жалобы, типичные для больных с нарушением обмена щавелевой кислоты: чувство тяжести в области поясницы в периоды усиления кристаллурии; эпизоды резей при мочеиспускании в периоды усиления кристаллурии, не связанные с инфекцией мочеполовых путей; уменьшение диуреза при одновременном увеличении кристаллурии; слабость, снижение АД в молодом возрасте в периоды обострения заболевания.

Физикальные исследования:

Характерных признаков ТИН, выявляемых при объективном исследовании пациента, не описано.

Сочетание ТИН с увеитом обозначается как ТИНУ-синдром, при котором типичны боли в глазах, ощущение «песка», возможно снижение остроты зрения.

У больных с ТИН и синдромом Шегрена при пальпации области слюнных желез часто обнаруживают их увеличение, уплотнение, болезненность.



Свои особенности имеют данные физикального обследования пациентов с оксалатной нефропатией. У половины больных выявляют астенический синдром в сочетании с артериалной гипотонией и синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани: нарушение осанки, плоскостопие в сочетание с вегетососудистой дистонией, нефроптоз или аномалии развития почек, варикозное расширение вен, пролапс митрального клапана, аномалии желчного пузыря, гипермобильность суставов; несколько реже встречаются диспластическое развитие позвоночника, дуоденогастральные рефлюксы, синдром раздраженного кишечника. При осмотре обращают внимание на наличие малых внешних стигм дисэмбриогенеза: аномалии ушных раковин, расширенную периносицу, частичный эпикант, сандалевидные стопы, частичную синдактилию пальцев стоп, девиацию мизинцев.

Лабораторные исследования:

  • ОАК: анемия выявляется только при стойком ухудшении функции почек, иногда при ТИНУ-синдроме, может отмечаться эозинофилия при лекарственной этиологии ТИН;

  • ОАМ: отмечают снижение относительной плотности мочи, ее щелочную реакцию, возможны эритроцитурия, «стерильная» (без бактериурии) лейкоцитурия, протеинурия менее 3 г/сут или отсутсвующая вообще, оксалатно-кальциевая кристаллурия;

  • Биохимический анализ крови: повышение уровня плазменного креатинина чаще всего умеренное (до 3 мг/дл), при уратном ТИН – гиперурикемия;

  • Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи, преобладание ночного диуреза над дневным.

Инструментальные исследования:

  • УЗИ почек: отечность, увеличение размеров – в острую фазу, уменьшение в размерах, неровность контуров, кисты, кальцинаты – характерны для хронического ТИН, при оксалатной нефропатии обнаруживают линейные участки уплотнения в чашечно-лоханочной системе;

  • КТ почек: не считается обязательным методом исследования, но превосходит УЗИ в достоверности выявления и описания толщины коркового слоя почек, формы и размеров кист, кальцинатов;

  • Нефробиопсия: не показана при доброкачественном, типичном течении. В отдельных случаях является необходимым обследованием – при необходимости исключения гломерулонефрита, амилоидоза и других клубочковых поражений, быстропрогрессирующим ухудшением функции почек.

.

Диагноз острого интерстициального нефрита у взрослых ставится на основе совокупности признаков:

  • развитие почечной недостаточности, часто – при идентификации возможного этиологического фактора (употребление лекарственных препаратов, после инфекционного заболевания и т.д.);

  • острое начало (через 3-5 дней после возможного воздействия этиологического фактора);

  • отсутствие фазы олигоанурии (чаще);

  • наличие мочевого синдрома (протеинурии, гематурии);

  • гипоизостенурия до развития почечной недостаточности;

  • рост уровня креатинина на фоне сохраненного диуреза или полиурии;

  • отсутствие других причин острой почечной недостаточности: сепсис, аборт и т.п.

  • отсутствие гиперкалиемии, характерной для острой почечной недостаточности.

Обязательные лабораторные исследования

  • Общий анализ крови - проводится еженедельно до 1 месяца;

  • биохимический анализ крови - до 2 раз в месяц;

  • общий анализ мочи - до 2 раз в месяц;

  • суточная экскреция белка в моче, до 2 раз в месяц;

  • анализ мочи по Нечипоренко, до 2 раз в месяц;

  • анализ мочи по Зимницкому;

  • Время свёртывания крови, время кровотечения;

  • Определение СКФ по формуле CDK-EPI

Обязательные инструментальные исследования

  • Ультразвуковое исследование почек с импульсной допплерографией;

  • контроль АД;

  • электрокардиография;

  • ультразвуковое исследование внутренних органов.

  • УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы (у мужчин)

  • Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования

  • Бактериологический посев мочи и чувствительность возбудителя к антибиотикам (при подозрении на бактериальный ТИН);

  • концентрация уратов, фосфатов, оксалатов в крови и моче;

  • биохимический анализ мочи (повышение концентрации натрия и аммония);

  • иммунологические исследования (повышение уровня IgЕ, понижение уровня комплемента в крови, повышение секреции секреторного IgA);

  • радиоизотопное исследование почек;

  • биопсия почки.

8.Дифференциальный диагноз .

Отличительными особенностями ТИН являются:



  • возможность длительного субклинического, малосимптомного течения;

  • умеренность гиперкреатинемии, нередко становящейся первым симптомом;

  • скудные изменений мочевого осадка – как правило, отсутствует бактериурия, макрогематурия;

  • протеинурия не превышает 0,3-1 г/сутки.

Таблица 2

Дифференциальный диагноз тубулоинтерстициального нефрита




Хроническая болезнь почек

Отличия, свойственные ТИН

С преимущественным вовлечением клубочков (ХГН, амилоидоз)

Не характерна «большая» (>3 г/сутки) протеинурия.

Нетипичны выраженные изменения мочевого осадка (в том числе макрогематурия).

Никогда не формируются нефротический и остронефритический синдромы.

Темп прогрессирования, как правило, медленнее



Сосудистые нефропатии

Почечная недостаточность нарастает медленнее.

Артериальная гипертония менее выражена.

Нетипично сочетание с сердечно-сосудистыми осложнениями (мозговые инсульты, инфаркты миокарда, артериальные тромбозы).

Отсутствует связь с сердечно-сосудистыми факторами риска (дислипопротеинемия, сахарный диабет 2 типа, курение) и маркерами тромбофилии (антитела к кардиолипину).



Кистозные болезни почек

Размеры почечных кист невелики и не имеют тенденции к увеличению.

Отсутствуют кисты в других органах (печени, поджелудочной железе).

Почечная недостаточность может быть обратимой (особенно при устранении известного этиологического фактора).

Не характерны боли в животе, выраженное увеличение развмеров почек.

Семейный анамнез проследить не удается.


Инфекции мочевыводящих путей

Лихорадка менее типична.

Лейкоцитурия может отсутствовать.

Пиурию не выявляют.

Бактериурия отсутствует.

Боли в пояснице регистрируют значительно реже.


9.Критерии ранней диагностики тубулоинтерстициального нефрита.

Используется комплекс белково-ферментных исследований мочи. Важным методом диагностики анальгетической нефропатии является УЗИ почек, позволяющее обнаружить уменьшение длины сосочков.

КТ - метод диагностики, с помощью которого можно выявить важный признак анальгетической нефропатии - кальцификацию сосочков (чувствительность КТ составляет 87%, специфичность- 97%).

10.Осложнения заболевания.

Возможные осложнения острого тубулоинтерстициального нефрита: развитие ОПН в 14,5%, летальный исход – в 5,7% случаев. Без своевременного адекватного лечения возможен отёк лёгких; возможен переход заболевания в хроническую форму. При квалифицированном лечении, хорошем ответе пациента на терапию и отмене провоцирующих препаратов функция почек восстанавливается в полном объёме.



11.Общие принципы терапии .

Всем больным, независимо от формы ТИН, назначают обильное питье и диету с ограничением поваренной соли. У пациентов с оксалатной нефропатией необходимо строгое соблюдение гипооксалатной диеты, предупреждение образования оксалатно-кальциевых камней (см. медикаментозную профилактику) и развитие почечной недостаточности.

Терапия острого ТИН заключается прежде всего в:


  • отмене лекарственного препарата, вызвавшего нефропатию;

  • коррекции водно-электролитных расстройств: пероральная регидратация раствором Регидрона, в/в капельные инфузии растворов Рингера, физиологического раствора с добавление солей К CL 4% 20-80 мл в сутки и т.д., в/в 4% раствора гидрокарбоната натрия 100-400 мл/сут при метаболическом ацидозе).

  • антиагрегантной терапии - энтерально дипиридамол 75 мг 3 раза в сутки, или пентоксифиллин 100 мг 2-3 раза в сутки, или ацетилсалициловую кислоты 0,125 мг сут, или в/в капельно пентоксифиллин 5-10 мл на 200 мл физиологического раствора, а затем энтерально;

  • глюкокортикостероиды, как правило, не назначаются. Их применение целесообразно, если почечная недостаточность сохраняется более 7 суток с момента отмены препарата. Преднизолон назначают в высокой дозе короткими курсами.

У больных с хроническим ТИН и артериальной гипертензией проводится антигипертензивная терапия. С этой целью наиболее показаны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II. Также назначают блокаторы медленных кальциевых каналов.

Тиазидные, петлевые, калийсберегающие диуретики для лечения артериальной гипертонии при ТИН применять не следует.

В комплексной терапии используется также антиагрегантная терапия: энтерально дипиридамол 75 мг 3 раза в сутки, или пентоксифиллин 100 мг 2-3 раза в сутки, или ацетилсалициловую кислоты 0,125 мг сут, или в/в капельно пентоксифиллин 5-10 мл на 200 мл физиологического раствора в течение 5-10 дней, а затем энтерально.

Эффективность глюкокортикостероидов при хроническом ТИН обсуждается. Возможно применение преднизолона в фазу обострения заболевания в дозе 1 мг/кг/сутки энтерально не более 1 месяца с последующим снижением дозы до полной отмены. Однако, в большинстве случаев терапия глюкокортикостероидами неэффективна. Больных ТИН следует предостерегать от самостоятельного приема лекарств .



Критерии эффективности лечения:

  • выздоровление – полная нормализация показателей;

  • полная клинико-лабораторная ремиссия – полная нормализация показателей;

  • частичная клинико-лабораторная ремиссия – отсутствие отеков, нормализация уровня холестерина крови, тенденция к нормализации показателей протеинограммы, уменьшение протеинурии;

  • без эффекта – отсутствие положительной динамики клинико-лабораторных показателей.

Критерии эффективности терапии определяются:

  • продолжительностью ремиссии;

  • признаками хронизации тубулоинтерстициального нефрита;

  • скоростью прогрессирования тубулоинтерстициального нефрита и развитием хронической почечной недостаточности;

  • качеством жизни пациента;

  • продолжительностью жизни пациента.

Лечение ТИН у детей:

  • прекращение влияния этиологического фактора (химического, физического, инфекционного, аутоиммунного, токсико-аллергического и др.) на интерстиций почечной ткани;

  • организация общего и двигательного режимов, направленных на уменьшение функциональной нагрузки на почечную ткань;

  • рациональная, щадящая диетотерапия, целью которой является уменьшение метаболической нагрузки на почечную ткань;

  • ликвидация абактериального воспаления в почечной ткани;

  • ликвидация обменных нарушений;

  • предотвращение склерозирования интерстиция;

  • восстановление функции почек.

12.Показания для консультации других специалистов

Быстропрогрессирующая почечная недостаточность или гиперкалиемия требуют консультации врача отделения гемодиализа.

Пульмонолог требуется для согласования тактики ведения ТИН у больного саркоидозом.

Консультация офтальмолога показана при синдроме Шегрена, ТИНУ-синдроме и длительно существующей артериальной гипертензии.



13. Показания к госпитализации больного:

Все больные с впервые выявленными признаками ТИН подлежат госпитализации в специализированный нефрологический стационар, располагающий возможностями для проведения гемодиализа. Однако, больные с впервые выявленными признаками оксалатно-кальциевой кристаллурии могут обследоваться и лечиться в амбулаторных условиях в нефрологическом кабинете поликлиники.

Специальными показаниями к госпитализации пациентов, страдающих ТИН, следует считать:


  • быстропрогрессирующее ухудшение функции почек;

  • неконтролируемую артериальную гипертензию;

  • появление признаков другого хронического заболевания почек (например, протеинурия более 3 г/сут), формирование остронефритического и нефротического синдромов

  • присоединение пиелонефрита

  • блокада мочевыводящих путей солями оксалата кальция с развитием ОПН.

14. Профилактика. Обучение пациентов.

Предупреждение лекарственного ТИН возможно при своевременном выявлении неконтролируемого приема лекарств (антибиотиков, ненаркотических анальгетиков, НПВП), китайских травяных сборов, включающих растения рода Aristolohia. применяемых для лечения ожирения.

Основной способ профилактики уратного ТИН – гипопуриновая диета, отказ от алкоголя, медикаментозная коррекция гиперурикемии.

Первичная профилактика оксалатной нефропатии включает немедикаментозные и медикаментозные методы. К немедикаментозным относят:


  • ограничение поступления в организм щавелевой кислоты и оксалогенных продуктов ;

  • ограничение животных белков;

  • отказ от алкоголя;

  • обильное питье;

  • ограничение приема продуктов и витаминно-минеральных комплексов, содержащих аскорбиновую кислоту, большие дозы кальция;

  • использование слабоминерализованных гидрокарбонатных минеральных вод курсами по 2-3 нед., между курсами медикаментозной и фитотерапии;

  • фитотерапия;

  • ограничение пребывания в сауне;

  • в периоды летней жары – обильное питье морсов, фиточаи, контроль за частотой мочеиспускания и объемом диуреза, ограничение употребления кислых ягод, помидоров, картофельно-капустные и огуречные разгрузочные дни, ограничение приема животного белка, газированных напитков.

Медикаментозные методы профилактики у лиц с оксалатной нефропатией:

  • употребление витамина В6 не менее 4060 мг/сут.;

  • прием препаратов кальция при употреблении продуктов, содержащих в избытке щавелевую кислоту;

  • прием энтеросорбентов в периоды обострения;

  • прием препаратов магния (магне В6) у больных с гипермагниурией и оксалурией на фоне снижения концентрационной функции почек;

  • прием магния оксида (по 500 мг 2-3 раза в сутки 1-2 мес);

  • употребление пробиотиков после перенесенных кишечных инфекций или курсов антибактериальной терапии

  • медикаментозная терапия кислотозависимых заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;

  • назначение этидроновой кислоты (ксидифон) в дозе 3 мг/кг/сут за 30 мин до еды прерывистыми курсами по 3-4 недели;

  • повторные курсы антиоксидантов в зависимости от активности заболевания по 10-14 дней ежемесячно (витамин Е, ретинол, убихинон композитум);

  • лекарственные средства растительного происхождения (канефрон Н, цистон, фитолизин);

  • прием препаратов магния. Витамина В6, канефрона, витамина Е вплоть до ликвидации кристаллурии в случае выявления оксалатно-кальциевой кристаллурии в период летней жары;

  • контроль суточного диуреза у женщин с оксалатной нефропатией в период беременности, исследование осадка мочи ежемесячно, посев мочи на микрофлору при первичной постановек на учет в женскую консультацию. При выявлении кристаллурии – прием магне В6, оксида магния, витамина Е, эссенциале Н, канефрона Н, курсами до ликвидации или уменьшения кристаллурии;

  • контроль концентрации мочевой кислоты в крови и моче.

15. Прогноз.

Темп необратимого ухудшения функции почек при большинстве вариантов ТИН значительно медленнее, чем при других прогрессирующих нефропатиях. Терминальная почечная недостаточность развивается спустя десятилетия от начала заболевания, у многих пациентов – не возникает вообще. В некоторых случаях устранение этиологического фактора ( например, при анальгетической нефропатии) может приводить к полной регрессии признаков ТИН.

Нефропатия, индуцированная аристолохиевой кислотой, может продолжать прогрессировать вплоть до терминальной почечной недостаточности и после отмены китайских травяных сборов. Кроме этого, у этих пациентов значительно чаще, чем в общей популяции, наблюдают злокачественные опухоли мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

16. Мониторинг состояния пациентов с острым и хроническим тубулоинтерстициальным нефритом.

После выписки всем пациентам необходимо диспансерное наблюдение в течение 5 лет. Проводится нефрологом поликлиники для установления характера течения заболевания (стабильный, прогрессирующий) на основании периодических (дважды на год) осмотров больного, динамики анализов мочи, крови, определение функционального состояния почек.

Необходимо освободить больного от прививок, рекомендовать уменьшить физические и психические перегрузки, проводить санацию хронических очагов инфекции. Обязательно следует обследовать больного после респираторных инфекций, травм, переохлаждений и т.п. Больным противопоказана работа во вредных условиях. После острого тубулоинтерстицильного нефрита целесообразно освобождение от перегрузок и обеспечение щадящего режима не меньше чем на 3-4 месяца. Трудоспособность у больных, которые выздоровели, полностью восстанавливается.

В случае хронической почечной недостаточности, частота обследований больного увеличивается до 4-6 раз в год. Осмотр нефрологом 2 раза в год (в поликлинике или городском нефрологическом центре). Контроль анализов крови (клинический, биохимический), мочи. Медицинский отвод от прививок на 1-2 года. Санация хронических очагов инфекции (лечение кариеса, тонзиллэктомия, лечение хронического пиелонефрита и аднексита и др.)



Критерии эффективности диспансеризации в детском возрасте:

Снятие с учета после тубулоинтерстициального нефрита (токсико-аллергический вариант) через 2 года после обследования в нефрологическом стационаре или стационаре одного дня при отсутствии жалоб, стойкой клинико-лабораторной ремиссии, сохранных функциях почек. Больных с латентным и волнообразным течением тубулоинтерстициального нефрита и со снижением парциальных почечных функций после острого тубулоинтерстициального нефрита с учета не снимают и при достижении 15 (18) лет передают для наблюдения во взрослую сеть.



Список литературы

  1. Детская нефрология: Руководство для врачей. / под ред. М.С. Игнатовой, 3-е изд. М.: МИА , 2011. - 696 с.

  2. Диагностика и лечение болезней почек / под ред. Н.А. Мухина, И. Е. Тареевой, Е. М. Шилова, Л. В. Козловской. – М.: ГОЭТАР- Медиа, 2008.-384с.

  3. Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е. М. Шилова. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 696 с.

  4. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 720 с.

  5. Протоколы (стандарты) диагностики и лечения в нефрологии: методические указания / М.М. Батюшин, В.Ю. Мартиросов. – Ростов-на-Дону: изд-во РостГМУ, 2004. – 129 с.

  6. Патофизиология почки / Д.А. Шейман. – М.: «Издательство БИНОМ», 2013. – 206 с.

  7. Руководство по нефрологии / под ред. Р.В. Шрайера; пер. с англ. Под ред. Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 560 с.

  8. Hilton R. Acute renal failure // BMJ. – 2006. - No.7572. - p. 786–790.




Каталог: docs
docs -> Рефераты қызылорда, 2013 ж
docs -> Ұлы пайғамбар ( с. ғ. с.) ұлықталған ғибратты кеш Наурыздың 11-і, қасиетті жұма күні Елордамыздағы Конгресс-Холл сарайында «Нұр Астана»
docs -> "Псюхе" ұғымы келесі мағынаны білдіреді
docs -> C мінез-құлық d санадан тыс
docs -> Бердіқожа назгүЛ бердіқожақызы зейнолла Шүкіров өлеңдерінің жанрлық, көркемдік ерекшеліктері
docs -> Анықтама басылымдар 070(574) Қ 17 Қазақ телевизиясы
docs -> Мадиева жансая қойшыбайқызы абай Құнанбаев, Мұхтар Әуезовтің шығармаларындағы педагогикалық идеяларының сабақтастығы
docs -> Сабақ Мұхтар Әуезов «Біржан сал Абай ауылында»
docs -> Мұражай-қорық коллекцияларына жаңадан алынған бұйымдар (ақын Төлеу Көбдіковтің 140 жылдығына орай) «Әдебиетті дарынды тұлғалар жасайды. Ал тұлғаны жарататын халық»


Достарыңызбен бөлісу:


©www.engime.org 2017
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет