лёгкого играет проведение комплексного противовоспалительного

 
лёгкого играет проведение комплексного противовоспалительного
 
лечения, которое приводит к заживлению полости или её уменьшению и
 
рассасыванию 
пневмонических изменений. При наличии полостного
 
образования и противовоспали-
тельном лечении контрольное рентгенобследование целесообразно проводить не ранее 
чем через три недели. 
5.6. ИНФАРКТ ЛЁГКОГО иногда приходится дифференцировать с инфильтра-
тивным туберкулёзом. 
В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются флебиты, тромбофлебиты, 
особенно вен нижних конечностей. Заболевание начинается остро, характерны боли в 
груди, нередко сильные, кровохаркание гораздо чаще чем при инфильтративном туберку-

20
лёзе. Повышение температуры может наблюдаться не с первого дня. Инфаркт лёгкого 
часто осложняется плевритом, при этом вначале выслушивается шум плевры, затем ос-
лабленное дыхание. Характер экссудата в большинстве случаев геморрагический. Мико-
бактерии туберкулёза в мокроте не выявляют, туберкулиновые пробы могут быть отрица-
тельными. Данные коагулограммы свидетельствуют о тенденции к гиперкоагуляции. 
Рентгенологически в различных отделах лёгких при инфаркте выявляется одна или не-
сколько теней чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах лёгких, 
без деструкции; отсутствуют свежие и старые очаговые изменения. Проведение антикоа-
гулянтной терапии в сочетании с противопневмоническим лечением оказывается эффек-
тивным. 
6. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА 
ЛЁГКИХ 
Очаговый туберкулёз является одной из частых форм легочного туберкулёза и ха-
рактеризуется малосимптомным или бессимптомным клиническим течением. 
Ввиду того, что туберкулёзные очаги располагаются преимущественно в верхних 
отделах лёгких их следует дифференцировать от верхнедолевых очаговых пневмоний. 
Может иметь место сходство и в рентгенологической картине. Дифференциальная диаг-
ностика этих заболеваний представляет в ряде случаев определённые трудности. Так, сре-
ди больных, направленных в стационар облтубдиспансера с очаговым туберкулёзом лёг-
ких диагноз при обследовании был подтверждён лишь у 60,4% больных, а у 39,6% обна-
ружена очаговая пневмония, в том числе протекавшая без явных клинических признаков - 
почти в 20% случаев. 
В анамнезе у больных очаговым туберкулёзом чаще отмечается контакт, а также 
перенесенный в прошлом туберкулёз. При пневмонии больной обычно указывает на нали-
чие простудного фактора, насморк, кашель. 
Клинические проявления заболевания в целом более выражены у больных с 
пневмонией. При очаговом туберкулёзе бессимптомное течение наблюдается не менее 
чем у половины больных и чаще всего он выявляется при массовых флюорографических 
обследованиях. Очаговая пневмония чаще обнаруживается при обращении. У больных с 
пневмонией проявления интоксикации выражены больше: общее недомогание, слабость, 
температура до 38
0
и выше (нередко на короткое время), боли в груди, кашель с выделе-
нием мокроты. При очаговом туберкулёзе, в первую очередь, отмечаются незначительные 
проявления общей интоксикации, главным образом, в период обострения: общая слабость, 
утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, головная боль, общее недомогание, 
потливость, иногда сердцебиение. Субфебрильная температура выявляется лишь у части 
больных, обычно до 10 дней, иногда меньше. Значительно меньше выражены или отсут-
ствуют т.н. "грудные симптомы": кашель, выделение мокроты, боли в груди. При перкус-
сии изменений обычно не определяется. Аускультативно у больных очаговым туберкулё-
зом в период обострения иногда можно выслушать скудные мелкопузырчатые хрипы на 
ограниченном участие после покашливания на выдохе. При очаговой пневмонии хрипов 
обычно больше, они могут быть разнокалиберными, прослушиваться на большем протя-
жении. В периферической крови при очаговом туберкулёзе чаще изменений не выявляет-
ся. 
В ряде случаев несколько повышается СОЭ (до 20-25 мм/час), незначительный 
лейкоцитоз (до 8-8,5хI0
9
/л), небольшой палочкоядерный сдвиг. У больных очаговой пнев-
монией эти показатели обычно выше, особенно лейкоцитоз (до 10-12хI0
9
/л). При анализе 
данных рентгенологического исследования следует иметь в виду, что очаговый туберку-
лёз располагается обычно в I-П сегментах, а верхнедолевая пневмония чаще всего в Ш 
сегменте. Свежие туберкулёзные очаги (малоинтенсивные, с нечёткими контурами) часто 
соседствуют с кальцинированными или плотными очагами (фиброзом), при пневмонии же 
изменения чаще всего находятся в интактной легочной ткани и могут быть тесно связаны 

21
с верхним отделом корня лёгкого. При верхнедолевой пневмонии процесс в большинстве 
случаев односторонний, очаговый туберкулёз может быть как одно - так и двусторонним. 
Пневмонические очаги имеют более выраженную тенденцию к слиянию чем туберкулёз-
ные. 
Обнаружение в мокроте или промывных водах бронхов микобактерий туберкулё-
за имеет важнейшее диагностическое значение. Следует, однако, помнить, что для очаго-
вого туберкулёза характерно скудное бактериовыделение. Поэтому, при дифференциаль-
ной диагностике необходимы повторные исследования патологического материала (до 8-
10 анализов). Ввиду того, что при ограниченном процессе в лёгких как специфического 
так и неспецифического характера мокрота часто отсутствует или выделяется в незначи-
тельном количестве, необходимо использовать раздражающие ингаляции (15% р-р пова-
ренной соли на 3% р-ре соды), исследование промывных вод трахеи и бронхов. Необхо-
димо также исследование мокроты на наличие вторичной микрофлоры и чувствитель-
ность её к антибиотикам. 
Однако, у значительной части больных, несмотря на проведенное обследование, 
точный диагноз установить не удаётся, ввиду чего одним из главных путей установления 
диагноза становится проведение курса противопневмонического лечения в течение в 
среднем 2 недель с последующим рентгенконтролем. Пневмонические изменения за этот 
период в значительной степени или полностью рассасываются, туберкулёзные - сохраня-
ются. 
7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ШАРОВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ 
ЛЁГКИХ (круглый инфильтрат, туберкулема) 
Термин "шаровидное образование" подразумевает наличие одиночного, округлой 
формы патологического фокуса с более или менее очерченными контурами, располагаю-
щегося на фоне малоизменённой легочной ткани. 
Основными признаками многих заболеваний этой группы является отсутствие 
чётких клинических симптомов при наличии шаровидной тени в лёгком. Вследствие этого 
диагностика их чрезвычайно трудна и вместе с тем очень ответственна, так как вероят-
ность злокачественной природы шаровидной тени весьма реальна. От достоверности ди-
агноза зависит не только лечение, но в ряде случаев и судьба больного. Поэтому, базиру-
ясь на клинико-рентгенологических данных, диагноз должен быть подтвержден результа-
тами бактериологических, цитологических либо гистологических исследований, только 
подтвержденный (верифицированный) диагноз позволит врачу правильно избрать тактику 
лечения. 
7.1. ШАРОВИДНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Нередко круглый инфильтрат или туберку-
лему приходится дифференцировать с шаровидной пневмонией. При этом рекомендуется 
учитывать следующие данные: клинически пневмонии начинаются обычно более остро, 
чем инфильтративный туберкулез. Проявления катара верхних дыхательных путей в виде 
насморка, ангины, бронхита чаще отмечают у больных пневмонией. У них более выраже-
но нарушение общего состояния, повышение температуры. Больные с круглым инфильт-
ратом и туберкулемами нередко чувствуют себя совершенно здоровыми, легочной про-
цесс выявляется у них при профилактическом рентгенофлюорографическом обследова-
нии. При туберкулемах, как правило, катаральные явления в легких отсутствуют. Напро-
тив, наличие хрипов указывает на пневмонию. Изменения в крови (лейкоцитоз, сдвиг вле-
во, повышение СОЭ) более выражены при пневмонии. Следует однако помнить, что ша-
ровидные пневмонии тоже могут протекать без клинических проявлений и являться рент-
генологической находкой. В таких случаях назначение противовоспалительного лечения и 
повторное рентгенобследование через 10–12 дней помогают правильно установить диаг-
ноз. 

22
В рентгенологическом отображении шаровидная пневмония отличается от круг-
лых инфильтратов и тем более туберкулемы менее чётким наружным контуром, меньшей 
интенсивностью тени и большей её однородностью. Очаговые тени вокруг шаровидной 
пневмонии как правило отсутствуют. 
Напротив, наличие на рентгенограмме, наряду с основным округлым тенеобразо-
ванием, более старых туберкулёзных изменений (петрификатов, плевральных наслоений и 
др.) указывает на специфическую природу заболевания. БК в мокроте при круглом ин-
фильтрате и туберкулемах выявляются не более чем у одной трети больных. Разновидно-
стью шаровидной пневмонии является эозинофильный инфильтрат. 
7.2. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК. Частота злокачественных поражений среди всех 
шаровидных образований лёгких и средостения очень значительна, а это диктует необхо-
димость быстрой и точной диагностики. Ни о каком выжидании, динамическом наблюде-
нии и пробном лечении в большинстве случаев не может быть и речи. Диагноз должен 
быть установлен без промедления, ибо только точный диагноз позволяет назначить ра-
циональную терапию. Вместе с тем дифференциальная диагностика круглого туберкулёз-
ного инфильтрата и туберкулемы от периферического рака представляет большие трудно-
сти. При обоих этих заболеваниях при рентгенологическом исследовании отмечают нали-
чие в лёгких изолированного округлого тенеобразования, отграниченного от здоровой ле-
гочной ткани. Следует отметить, что наряду с большим сходством рентгенологической 
картины и в клинике по существу нет патогномоничных симптомов, на основании кото-
рых можно было бы провести дифференциальную диагностику между этими заболева-
ниями. 
Для правильной диагностики необходимо тщательное всесторонние клинико-
рентгенологическое обследование больного с вдумчивым анализом всех получаемых при 
исследовании данных. Так, в анамнезе больных раком лёгкого нередко отмечают частые 
бронхиты, хронические пневмонии, абсцессы, курение в течение многих лет, повышение 
температуры неправильного типа. При туберкулезе возможно иногда установить контакт с 
больными в прошлом или настоящем, наличие специфических внелегочных поражении, 
типичные для туберкулёза ухудшения состояния в осенне-весенний периоды года, дли-
тельную субфебрильную температуру. 
Как известно, при обоих заболеваниях нередко наблюдают кашель, но кашель у 
больных периферическим раком, как вообще при раке лёгкого, имеет своеобразный ха-
рактер, он сухой, длительный, надсадный, тогда как у больных с туберкулемами чаще на-
блюдают
покашливание или же редкий сухой кашель. 
У больных периферическим раком лёгкого боли в грудной клетке встречаются в 
2,5 раза чаще, чем у больных туберкулемами. Одышки у больных туберкулемами лёгких, 
как правило, не отмечают, тогда как одышка при раковом поражении является довольно 
ранним симптомом, причём характерно несоответствие между дыхательной недостаточ-
ностью и объёмом поражения опухолевым процессом. У больных, страдающих раком лёг-
кого, чаще, чем при туберкулемах, появляется выделение мокроты, обычно слизистой, 
жидкой, иногда с примесью прожилок крови. Ценным дифференциально-диагностическим 
симптомом является нахождение в мокроте отдельных эритроцитов или их скоплений. 
При подозрении на периферический рак лёгкого следует производить многократное (не 
менее 5-10 раз) исследование мокроты и промывных вод бронхов на атипические клетки и 
БК; рекомендуют также бронхоскопию с БАЛ и исследование БАС на атипические клетки 
и БК. Более целесообразна при подозрении на периферический рак, растущий из мелких 
бронхов, фибробронхоскопия с использованием гибкого бронхоскопа, позволяющего ис-
следовать бронхи 5-6 порядка. Следует иметь в виду, что однократное нахождение в мок-
роте микобактерий туберкулёза не всегда решает вопрос в пользу туберкулёза, так как об-
наружение БК может быть случайной находкой или связано с расплавлением (экзацерба-
цией) старого туберкулёзного очага в зоне распадающейся опухоли. 

23
Большое значение для дифференциальной диагностики между туберкулемой и 
раком имеет анализ данных рентгенологического исследования. При этом перифериче-
ский рак лёгкого даёт отображение в виде тени округлой или овальной формы, причём 
интенсивность тени в основном определяется объёмом патологического образования 
(впрочем как и при туберкулеме), всё же значительная интенсивность тени больше свой-
ственна раковой опухоли. Очертания тени периферического рака лёгкого не всегда чёт-
кие: в большинстве случаев волнистые, мелкобугристые, полициклические. При туберку-
лемах же контуры тени обычно более ровные. Наряду с этим отмечается неровность за 
счёт лучистости по контурам тени ракового образования. Сочетание этих симптомов - 
бугристости и лучистости является важным доказательством наличия периферического 
рака лёгкого. По мнению одних авторов лучистость обусловлена раковым лимфангитом; 
по мнению других - пластинчатым ателектазом. 
Тень периферического рака лёгкого в подавляющем большинстве случаев имеет 
однородный характер, однако при томографическом исследовании в некоторых случаях 
выявляют неоднородность структуры тени. Это может быть обусловлено несколькими 
моментами: I. мультицентрическим ростом опухоли на разных фазах её развития, 2. нали-
чием перибронхиальных уплотнений, 3. развитием опухоли на местах рубцовых измене-
ний (рубцовый рак). При туберкулемах же структура тени обычно неоднородная, что осо-
бенно выявляется при томографическом исследовании; на томограммах часто обнаружи-
вают известковые включения, уплотнённые очаги, фиброзные тени или мелкие участки 
просветлении. Наличие распада более характерно для туберкулемы чем для перифериче-
ского рака, причём участок распада у больных с туберкулемами чаще располагается по 
периферии тени (эксцентрично) чем в центре. При периферическом раке лёгкого редко 
наблюдают "дорожку" к корню лёгкого, но если она есть, то имеет характер грубых широ-
ких интенсивных тяжеобразных теней. При туберкулемах же "дорожка" к корню наблю-
дается чаще чем при раке и имеет при этом более нежный вид. 
Некоторым дифференциально-диагностическим подспорьем в ряде случаев явля-
ется установление локализации патологической тени; периферический рак чаще распола-
гается в 3,4,5 сегментах, туберкуломы - в 1,2,6 сегментах. 
В окружающей опухоль легочной ткани, как правило, отсутствуют какие-либо па-
тологические изменения; при туберкулемах же в легочной ткани в близлежащих или более 
отдалённых бронхолегочных сегментах того же или другого лёгкого весьма часто опреде-
ляют другие изменения туберкулёзного характера: плотные или обызвествлённые очаги, 
фиброзные тени, плевральные изменения. При периферическом раке лёгкого, как правило, 
наблюдается прогрессирующий рост опухолевого узла. В большинстве случаев перифери-
ческий рак лёгкого в течение года наблюдения несколько раз удваивает свой объём. При 
туберкулемах подобного увеличения размеров тени не наблюдается. 
Большое значение в ранней дифференциальной диагностике рака и туберкулёза 
лёгких придают данным гематологических исследований, причём в пользу рака говорит 
нахождение в протоплазме нейтрофилов патологической зернистости. Изменения в дина-
мике количества тромбоцитов, а такие постепенное нарастание числа старых и дегенера-
тивных форм тромбоцитов некоторые авторы (Ф. Г. Углов) также считают характерным 
для ракового заболевания. 
По мнению А. Е. Рабухина, А. Я. Цигельника и др. в пользу рака лёгкого говорит 
также повышение фибриногена крови, обнаружение С-реактивного белка и значительное 
увеличение СОЭ. 
В последние годы всё больше стали прибегать и к инструментальным методам 
диагностики шаровидных образований в лёгких: катетеризационной и пункционной био-
псии, как трансторакальной так и трансбронхиальной при бронхоскопии. Используется 
также щёточная бипсия, когда производится скарификация слизистой бронха, располо-
женного наиболее близко к тенеобразованию. Однако в ряде случаев и эти методы не по-
зволяют уточнить диагноз. В таких случаях показана лечебно-диагностическая торакото-

24
мия с экспресс-биопсией, которая в случае подтверждения диагноза опухоли заканчивает-
ся лобэктомией или пневмонэктомией, с удалением внутригрудных лимфоузлов, а при ус-
тановлении туберкулёзного характера процесса - резекцией поражённого участка лёгкого. 
7.3. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ. Картину округлого образования в лёг-
ком могут дать также сравнительно редко встречающиеся доброкачественные опухоли 
лёгких. К ним относятся аденома, фиброма, фиброаденома, миома, хондрома, ангиома, 
гамартома, новринома, остеома и др. Они составляют около 10% всех первичных опухо-
лей лёгких. Клинические проявления доброкачественных опухолей чрезвычайно скудны и 
могут полностью отсутствовать. При большой величине опухоли могут появляться сим-
птомы сдавления бронхов, сосудов, стенки грудной клетки. 
Доброкачественные опухоли при рентгенологическом исследовании обычно ото-
бражаются в виде округлых, реже овальных тенеобразований, не очень больших размеров, 
с
 
чёткими гладкими или иногда с нерезко выраженными полициклическими контурами 
(хондромы). Тень их интенсивная. Структура тени обычно однородная. Исключение пред-
ставляет хондрома, в тени
 
которой определяют костные частицы и частицы извести. Эти 
неравномерно расположенные в центре опухоли хрящевого типа крупинки извести и кос-
ти более отчётливо видны на томограмме и напоминают тающий сахар (симптом "тающе-
го сахара"). В некоторых случаях в центре обнаруживают мелкие кистовидные полости. 
Вокруг доброкачественных опухолей легочная ткань обычно не изменена, но ко-
гда опухоль достигает больших размеров (5-6 см) она может обусловить изменение легоч-
ного рисунка; опухоль раздвигает бронхиальные и сосудистые ветви, вследствие чего 
происходит сближение их и сгущение рисунка по периферии опухоли. Это особенно от-
чётливо видно на бронхограмме и ангиопульмонограмме. 
При дифференциальной диагностике круглых инфильтратов от доброкачествен-
ных опухолей следует руководствоваться следующим: тень туберкулёзного инфильтрата 
менее резко отграничена от окружающей легочной ткани; нередко наличие очаговых те-
ней вокруг инфильтрата; наличие изменений гемограммы, характеризующих воспали-
тельный процесс (не всегда); локализация патологического круглого образования в перед-
них сегментах лёгкого (III, IV, V) больше говорит в пользу наличия доброкачественной 
опухоли. Трудней дифференцировать доброкачественные опухоли от туберкулемы. Ста-
бильно устойчивое клиническое состояние наблюдают и при туберкулемах и при добро-
качественных новообразованиях, наличие известковых отложений в туберкулеме также не 
может являться отличительным её признаком, например от хондромы. 
Однако при хондроме у некоторых больных одновременно отмечают наличие по-
роков развития хряща и в других органах - например хондродистрофия трубчатых костей. 
Имеют значение и другие рентгенологические признаки туберкулемы, описанные выше. В 
дифференциальной диагностике используются также описанные выше инструментальные 
и оперативные методы. 
7.4. ЗАПОЛНЕННЫЕ КИСТЫ. Заполненные кисти лёгкого также могут по своей 
рентгенологической картине симулировать туберкулемы или круглые инфильтраты и 
дифференциальная диагностика их часто представляет значительные трудности. 
Как известно, кисты лёгкого бывают врожденные и приобретенные. Первые пред-
ставляют собой аномалию развития и обычно встречаются у детей раннего и младшего 
возраста; приобретенные кисты возникают и развиваются на почве перенесенных 
воспалительных процессов, а также после травмы грудной клетки. Закрытые кисты на-
полнены жидкостью, характеризуются чрезвычайной скудностью клинических проявле-
ний; во многих случаях они вообще бессимптомны и обнаруживаются только при рентге-
нологическом исследовании.
Они имеют вид округлых или овальных, гомогенных чётко контурированных те-
необразований, расположенных обычно среди здоровой неизменённой легочной ткани. 

25
Локализуются кисты в различных участках легочных полей, в периферических их отде-
лах, часто в глубоких слоях лёгкого. 
Интенсивность тени заполненной кисты обычно умеренная; на фоне тени кисты 
хорошо видны рёбра, в некоторых случаях отчётливо прослеживаются также тени сосуди-
стых образований. 
При проведении дифференциальной диагностики могут помочь следующие сим-
птомы: 1) в пользу диагноза кисты говорит обнаруживаемое при рентгенологическом ис-
следовании (рентгеноскопия) изменение формы тени на различных фазах дыхания (сим-
птом Эскудеро-Неменова); 
2) тень правильной округлой формы с чёткими контурами;

3) наиболее частая локализация кист - средние отделы легочных полей особенно слева. 

7.5. ЭХИНОКОКК ЛЁГКИХ. Эхинококк лёгких по своей рентгенологической 
картине такие может явиться поводом для дифференциальной диагностики от туберкулом. 
Клинические симптомы эхинококка лёгких не характерны и не позволяют отличить эхи-
нококк от других легочных заболеваний. Поэтому многие авторы рекомендуют использо-
вать для диагностики эхинококкового пузыря симптом Эскудеро-Неменова – (дышащая 
тень). Во время глубокого вдоха тень кисты теряет свою округлую форму, становиться 
овальной, на выдохе она приобретает свою прежнюю форму. А. Е. Прозоров описал рент-
генологический симптом, который он считает патогномоничным для эхинококка: вследст-
вие проникновения воздуха между хитиновой оболочкой эхинококка и окружающей его 
фиброзной капсулой появляется узкое, полулунной формы, просветление, на фоне которо-
го, видно смещение тени пузыря при дыхании. В крови отмечается эозинофилия. 
При дифференциальной диагностике, следует также обращать внимание на лока-
лизацию тени. Излюбленным местом расположения эхинококка является нижняя доля 
правого лёгкого (74-76%), причём легочная ткань вокруг кисты как правило не изменена, 
отсутствуют какие-либо признаки ранее перенесенного туберкулёза. 
Следует также обращать внимание на территориальный и профессиональный 
анамнез (работа с животными, овцеводство), а также содержание животных (собак и др.) 
дома, проживание в местностях с распространением эхинококкового заболевания, чаще в 
южных районах нашей страны (Кавказ, Средняя Азия). 
При прорыве эхинококкового пузыря в бронх одномоментно отделяется более или 
менее значительное количество прозрачной жёлтого цвета жидкости. При микроскопиче-
ском её исследовании обнаруживают сколексы (крючья) эхинококка. 
7.6. АСПЕРГИЛЛЕМЫ (МИЦЕТОМЫ). Мицетомы (аспергиллемы) лёгких встре-
чаются в любом возрасте, чаще у молодых. Локализуются обычно в верхних долях (1-2 
сегмент). Морфологически аспергиллемы представляют собой спутанные массы грибко-
вых мицелий, расположенных на стенках внутрилегочных полостей различного происхо-
ждения, имеющих свободное сообщении с бронхами. Известно, что в стенках этих полос-
тей грибы обычно вегетируют в качестве сапрофитов, но при известных условиях они 
приобретают способность к распространению и вызывают образование в лёгких инфильт-
ратов и пневмоний. 
При изолированных асперигиллемах рентгенологически определяют округлое за-
тенение - отображение "грибкового шарика" с краевой прослойкой воздуха между стенкой 
полости и "грибковым шариком". Грибковые массы часто располагаются свободно внутри 
полости и рентгенологическая картина меняется в зависимости от положения больного, в 
котором его исследуют (симптом "погремушки"). Если масса "грибкового шарика" запол-
няет почти всю полость, то воздушная прослойка может вообще не прослеживаться и то-
гда на рентгенограмме выявляют округлую или овальную тень. Важно в этих случаях ис-
следование больного в боковом или косом положениях, а такие томографические иссле-
дования на сближенных срезах: иногда при этом удаётся выявить воздушную прослойку 

26
небольшой величины. Помогает в установлении диагноза аспергиллемы исследование 
мокроты на грибки Aspergillus на среде Сабуро. Рекомендуют также производить реакцию 
связывания комплемента с грибковым антигеном. 
 
8. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОЛОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ 
ЛЁГКИХ (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулёз) 
При ряде заболеваний органов дыхания выявляются полостные образования, что 
требует дифференциальной диагностики с кавернозным и фиброзно-кавернозным тубер-
кулёзом. Наибольшее клиническое значение имеют такие заболевания как хронический 
абсцесс лёгкого, бронхоэкстатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная дисплазия. 
8.1. ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС. Критерием перехода острого абсцесса в хрони-
ческую форму условно считают двухмесячный срок, который правильнее исчислять не с 
начала заболевания, а с момента назначения интенсивного лечения. 
В анамнезе при хроническом абсцессе часто отмечают наличие острой пневмо-
нии, острого абсцесса лёгкого, лечение которого не дало полного эффекта. У больных 
фиброзно-кавернозным туберкулёзом - контакт с туберкулёзными больными, заболевание 
туберкулёзом в прошлом или длительное течение туберкулёзного процесса, лечение кото-
рого оказалось неэффективным. 
В период клинической ремиссии хронический абсцесс может протекать почти 
бессимптомно или же отмечается небольшой кашель со скудной слизистой или слизисто-
гнойной мокротой. Иногда может быть упорное кровохарканье. У более тяжёлых больных 
отмечается дефицит массы тела, одышка при физических нагрузках, пальцы в виде "бара-
банных палочек". Физикальные данные, как правило, малоинформативны. 
При кавернозном туберкулёзе клинические проявления весьма скудны. При фиб-
розно-кавернозном туберкулёзе нередко отмечается бледность, похудание: при осмотре - 
отставание одной половины грудной клетки в дыхании, укорочение или притупление пер-
куторного звука, мелкопузырчатые или разнокалиберные влажные хрипы, при наличии 
крупных полостей - бронхиальное (амфорическое) дыхание. Эти же изменения иногда вы-
являются и при хроническом абсцессе, но они менее выражены. 
Рентгенологически у больных с хроническим абсцессом отмечается участок 
пновмосклероза и полость, обычно неправильной формы, лучше определяемая на томо-
граммах. Бронхи вокруг полости деформированы, иногда расширены. Локализация абс-
цесса чаще в средних или нижних отделах лёгкого, в то время как верхние отделы могут 
быть совершенно интактными. 
При фиброзно-кавернозном туберкулёзе легких выявляются на фоне фиброза де-
формированные толстостенные полости в верхних отделах лёгких, соответствующее ле-
гочное поле сужено в объёма, трахея и главные бронхи смещены в сторону поражения, 
плевра уплотнена. Вокруг полостей, а также в других участках лёгких, чаще всего выяв-
ляются старые и свежие очаги бронхогенного обсеменения, возможно наличие участка 
инфильтрации легочной ткани, иногда с распадом. При кавернозном туберкулёзе рентге-
нологически определяются изолированная тонкостенная полость без инфильтрации во-
круг и без бронхогенного обсеменения. Иногда вокруг полости выявляются единичные 
очаговые тени. Бронхоскопически часто выявляется эндобронхит, максимально выражен-
ный в зоне дренирующего бронха. Функциональные нарушения более выражены при 
фиброзно-кавернозном туберкулезе. 
При обострениях, обычно связанных с переохлаждением, вирусной инфекцией 
или другими факторами, снижающими местную и общую резистентность, у больного по-
вышается температура, ухудшается самочувствие, усиливается кашель, причём мокрота 
становится гнойной, более обильной и нередко приобретает неприятный запах. В зоне по-
ражения могут выявляться притупление перкуторного звука и разнокалиберные влажные 
хрипы. В крови появляется лейкоцитоз, может развиться небольшая анемия. При обостре-

27
нии фиброзно-кавернозного туберкулеза клиническая картина существенно не отличается 
от описанной, однако, ухудшение общего состояния нередко менее выражено, лейкоцитоз 
не столь высокий. 
Рентгенологически на фоне пневмосклероза возникает инфильтрация легочной 
ткани, а в полости выявляется уровень жидкости, что редко бывает при туберкулёзе. При 
повторных обострениях изменения в области хронического абсцесса могут прогрессиро-
вать. В большинстве случаев все эти изменения локализуются только в одном легком. При 
лабораторных методах исследования, в мокроте больного находят возбудителей неспеци-
фических инфекций: пневмококка, стафилококка, стрептококка и др. Туберкулиновые 
пробы в большинстве случаев отрицательные. При туберкулёзе у большинства больных 
обнаруживаются БК. 
В затруднительных для постановки диагноза случаях решающим фактором явля-
ется противовоспалительная терапия, которая, как правило, приводит к положительному 
эффекту через 15-20 дней от начала лечения. 
8.2. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Бронхоэктатическая болезнь (бронхо-
эктазии) представляет собой приобретенное или врождённое заболевание, характеризую-
щееся, как правило, локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным 
эндобронхитом) в необратимо изменённых (расширенных, деформированных) и функцио-
нально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов лёгких. 
Причины развития бронхоэктазий до настоящего времени нельзя считать доста-
точно выясненными. Существенную роль, а возможно и определяющую в их формирова-
нии играет генетически детерминированная неполноценность бронхиального дерева (вро-
ждённая "слабость" бронхиальной стенки, недостаточное развитие гладкой мускулатуры, 
эластической и хрящевой ткани и т.д.). Обтурация бронха и ретенция бронхиального сек-
рета неизбежно ведут к развитию нагноительного процесса, который обуславливает про-
грессирующие необратимые изменения в стенках бронхов. 
Среди больных бронхоэктазиями преобладают мужчины. Обычно заболевание 
уже определяется в возрасте от 5 до 25 лет. Тщательное собирание анамнеза с обязатель-
ным опросом родителей позволяет установить начальные проявления легочной патологии 
в первые годы или даже в первые месяцы жизни у многих больных. Часто исходным 
пунктом заболевания бывает перенесенная в раннем возрасте пневмония. Основной жало-
бой больных является кашель с отделением более или менее значительного количества 
гнойной мокроты. Наиболее обильное отхаркивание мокроты отмечается по утрам (иногда 
"полным ртом"), а также при принятии больным так называемых дренажных положений 
(поворачивание на "здоровый" бок, наклон туловища вперёд и т.д.). Неприятный гнилост-
ный запах мокроты, который считался типичным для бронхоэктазий, в настоящее время 
встречается лишь в небольшом количестве случаев, главным образом у тяжёлых больных. 
Суточное количество мокроты может составлять от 20 до 500 мл и даже более. В периоды 
ремиссий мокрота может не отделяться совсем или она отделяется в небольшом количест-
ве. Собранная в банку мокрота при стоянии разделяется на 2 слоя
,
верхний из которых со-
держит большую примесь слюны, а нижний целиком состоит из гнойного осадка. 
При фиброзно-кавернозном туберкулёзе мокрота слизисто-гнойная, отделяется 
чаще с трудом. 
При кавернозном туберкулёзе мокрота отсутствует или выделяется в незначи-
тельном количестве. Она обычно без запаха. Одышка при физической нагрузке беспокоит 
почти каждого третьего больного. У значительной части больных бронхоэктатической бо-
лезнью бывают боли в груди, связанные с плевральными изменениями. 
Температура повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, как правило, 
в период обострения. Высокая лихорадка, снижающаяся после отхаркивания обильной 
застоявшейся мокроты, иногда наблюдается у более тяжёлых больных. В период обостре-
нии больные жалуются на общее недомогание, вялость, понижение работоспособности, 

28
подавленность психики (обычно при наличии зловонной мокроты). 
Внешний вид большинства больных мало характерен. Лишь при тяжёлом течении 
отмечается некоторая задержка в физическом развитии. Цианоз, а также "барабанные па-
лочки"
 
в последние годы встречаются не у всех больных. Тем не менее, в далеко зашед-
ших случаях бронхоэктатической болезни наблюдается одутловатость лица, акроцианоз, 
бочкообразная грудная клетка. Для больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом харак-
терна бледность кожных покровов, похудание, астеническая грудная клетка. Пальцы в ви-
де "барабанных палочек" встречаются реже, чем при бронхоэктазиях. 
Перкуторные данные чаще скудные. При аускультации в зоне наличия эктазий 
определяются крупно- и среднепузырчатые хрипы, а также жёсткое дыхание. У больных 
туберкулезом катаральные явления менее выражены. На обзорной рентгенограмме брон-
хоэктазии можно заподозрить по характерной ячеистости на фоне усиленного легочного 
рисунка, которая наблюдается у 80% больных, а также по таким признакам, как уменьше-
ние объёма и уплотнение тени поражённых отделов лёгкого. При этом междолевые гра-
ницы смещаются в сторону поражённой доли, тени сморщенных (ателектазированных) 
нижних долей нередко представляются треугольниками, прилежащими к нижнему отделу 
средостения. Иногда можно выявить "среднедолевой синдром" - уменьшенная в объёме и 
уплотнённая средняя доля на боковой рентгенограмме выглядит в виде характерной поло-
сы затемнения шириной 2-5 см, идущей от корня к переднему рёберно-диафрагмальному 
синусу. Иногда расширенные бронхи выглядят как небольшие полостные образования. 
Основным методом, подтверждающим наличие и уточняющим локализацию 
бронхоэктазий, является бронхография, характерная картина при которой сравнивается с 
"пучком прутьев" или "обрубленным веником". При этом выявляются как цилиндриче-
ские, так и мешотчатые бронхоэктазы. Рентгенологическая картина при фиброзно-
кавернозном и кавернозном туберкулёзе описана выше. Микобактерии туберкулёза у 
больных бронхоэктазиями не выявляются. 
Течение бронхоэктатической болезни характеризуется : периодическими обостре-
ниями (преимущественно весной и осенью), сменяющимися более длительными ремис-
сиями. Чаще всего поражаются базальные сегменты левого лёгкого и средняя доля справа. 
Длительное и тяжёлое течение бронхоэктазий нередко сопровождается развитием диф-
фузного бронхита и может привести к развитию легочного сердца. Встречаются и другие 
осложнения - очаговый нефрит, амилоидоз почек и других органов, эмпиема плевры и др. 
Назначение противовоспалительных средств: антибиотики, сульфаниламидные 
препараты, ингаляции бронхолитиков в сочетании о протеолитическими ферментами и 
антибиотиками, даёт быстрый положительный результат как в смысле клинических, так и 
рентгенологических данных в среднем через 2 недели. При туберкулёзе подобное лечение 
неэффективно. 
8.3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК
ЛЕГКОГО
С
РАСПАДОМ.
Клиническая картина рака 
лёгкого очень разнообразна. Она зависит oт локализации процесса, стадии развития, на-
личия воспалительных осложнений и метастазов и т.д. 
Кашель является наиболее частым и постоянным симптомом. На ранней стадии 
развития опухоли кашель зависит от воспалительных изменений слизистой бронха, вызы-
ваемых растущим эндобронхиально раком. Позже он обусловлен стенозом бронха и всем 
комплексом локальных изменений ателектазом, воспалением, распадом и т.д., которые 
раздражают рецепторы легкого и бронхов. Вначале кашель сухой, постепенно усиливается 
и иногда принимает приступообразный характер. Часто кашель становится мучительным, 
с «надрывом». Затем он может смениться на влажный, появляется небольшое количество 
мокроты.
При фиброзно-кавернозном туберкулезе кашель чаще умеренный, однако, иногда 
он также может быть сильным, приступообразным, но в большинство случаев не столь 
мучительным. Появление крови в мокроте является важным симптомом рака легкого. 

29
Наиболее часто она наблюдается в виде прожилок, реже - сгустков. Изредка, при развитии 
опухоли с распадом, можно наблюдать мокроту в виде "малинового желе". Часто при цен-
тральном раке наблюдается длительное микрогемоптоз т.е. нахождение в мокроте эритро-
цитов при отсутствии видимых признаков кровохаркания. У больных фиброзно-
кавернозным туберкулёзом легочные кровохаркания и кровотечения также нередкий сим-
птом. Чаще они быстро прекращаются, однако, иногда имеют упорный характер, возмож-
ны и профузные кровотечения. 
Боль в груди встречается приблизительно в 50-75% случаев. Характер её различен 
- тупая, острая, невыносимая, стягивающая и т.д. Боль может охватывать определённую 
область или всю половину грудной клетки. Иррадиирует в руки, лопатку, шею, живот и 
т.д. Патогенез болей не всегда ясен. Часто они возникают при прорастании опухоли в 
грудную клетку (стенку её) и сдавливании нервов, вовлечении в процесс плевры. Особен-
но интенсивны и мучительны боли при поражении рёбер и позвонков метастазами, когда 
наступает сдавливание нервов или же их корешков. У больных туберкулёзом боли в груди 
значительно менее интенсивные, обычно ноющего характера, чаще непостоянные. 
Значительное число больных раком лёгкого жалуются на одышку. Сначала она 
появляется при движении, а позднее и в покое. Зависит одышка от многих причин: заку-
порки и сдавления трахеи и бронхов опухолью, сопутствующих воспалительных измене-
ний в легких, интоксикации. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом одышка за-
висит от постепенно развивающейся дыхательной, а затем и легочно-сердечной недоста-
точности, степень которой определяется обширностью процесса и выраженностью инток-
сикации. 
При раке легкого нередко наблюдается повышение температуры. Объясняется это 
скорее всего некрозом опухоли и резорбцией продуктов распада, а также воспалительны-
ми изменениями в легком и плевре. При фиброзно-кавернозном туберкулезе повышение 
температуры отмечается в период обострения, она обычно снижается при адекватной те-
рапии. 
Анемия возникает при далеко зашедшем раковом процессе с наличием распада, 
присоединением вторичной инфекции. У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом - 
анемия редкий симптом, чаще наблюдается нормальная картина красной крови или уве-
личение эритроцитов и гемоглобина, обусловленное сгущением крови при легочно-
сердечной недостаточности. 
Потеря веса является поздним симптомом рака лёгкого, зависимым от раковой 
интоксикации, вторичных воспалительных процессов. 
При помощи пальпации можно выявить увеличение лимфатических узлов в над-
ключичной ("вирховская" железа) и подмышечных ямках, консистенция их плотная. Пер-
куторно притупление легочного звука, переходящее в тупость при развитии ателектаза. 
Данные аускультации зависят от размера опухоли, наличия распада, ателектаза, 
сопутствующей пневмонии. 
Рентгенологическая картина центрального рака лёгкого разнообразная. При суже-
нии просвета бронха, а затем при полной его обтурации развивается снижение прозрачно-
сти сегмента или доли легкого (гиновентиляция), а затем ателектаз. При ателектазе на-
блюдается одностороннее затенение того поля, куда воздух не проникает. Соседние уча-
стки лёгкого эмфизематозно расширяются, купол диафрагмы часто приподнимается, ста-
новится менее подвижный. При переходе опухоли в инфильтративную фазу роста (про-
рост через стенку бронха в легочную ткань), от периферии затенения 
В 
паренхиму лёгкого 
исходят плотные, линейные, напоминающие лучи тени, появляющиеся вследствие огра-
ниченного лимфангита. Часто рак дает метастазы в регионарные лимфоузлы, охватывая 
большую часть лимфоузлов средостения. Полость распада при центральном раке имеет 
свои особенности - контуры её негладкие, изъеденные, иногда заметны просветления сре-
ди плотной опухолевой тени. Иногда в полости выявляется горизонтальный уровень жид-
кости, количество которой зависит от размеров полости распада. На томограммах часто 

30
дренирующий бронх не обнаруживают вообще, или обнаруживается значительно сужен-
ным - "симптом культи", при бронхографии - дефект наполнения или в случае обтурации 
бронха дистальные его отделы не заполняются (обрыв). 
При фиброзно-кавернозном туберкулезе выявляются деформированные, обычно 
толстостенные полости распада без изъеденности их внутреннего контура. Они распола-
гаются обычно в верхних отделах лёгких на фоне фиброзных и очаговых изменений. 
При исследовании крови у больных центральным раком лёгкого отмечаются 
очень высокие показатели СОЭ - до 60 мм/час и выше, у больных фиброзно-кавернозным 
туберкулезом даже в фазе вспышки они редко превышают 40-45 мм/час. 
Мокрота, промывные воды бронхов многократно исследуются на БК и атипиче-
ские клетки. Значительную помощь в диагностике оказывают инструментальные методы, 
в первую очередь, бронхоскопия, которая должна сочетаться с биопсией подозрительного 
участка. При бронхоскопии проводится бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) и исследуется 
бронхоальвеолярный смыв (БАС), а также мазки-отпечатки на БК и атипические клетки. 
При сканировании лёгких и реопульмонографии у больных центральным раком 
лёгкого регионарное кровообращение значительно нарушается даже при небольших раз-
мерах опухоли. 
У больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом это нарушение также может 
быть значительным, но оно адекватно рентгенологической картине. 
В настоящее время в дифференциальной диагностике, туберкулёза и рака лёгкого 
находит применение компьютерная томография. 
При необходимости производится торакотомия с открытой биопсией. 
В крайне затруднительных случаях дифференциального диагноза между поло-
стью распада туберкулёзного и злокачественного генеза проводится специфическое лече-
ние. Туберкулёзная полость под влиянием антибактериальных препаратов будет очищать-
ся, уменьшаться в размерах, улучшается самочувствие больного. При наличии рака поло-
жительных результатов от лечения получено не будет. Данный метод весьма нежелателен 
из-за возможности упустить время для радикального лечения и может быть использован 
лишь при наличии противопоказаний к операции и другим способам диагностики, приве-
денным выше. 
8.4. КИСТЫ И КИСТОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ ЛЁГКИХ. Основные морфологиче-
ские изменения при кистозной дисплазии связаны с врожденным недоразвитием или даже 
почти полным отсутствием в определённых участках лёгкого его респираторных отделов 
(гипоплазия) и наличием множественных кистозных полостей. Нередко встречаются и 
одиночные кисты. 
Кистозной дисплазии свойственна относительная доброкачественность течения, а 
иногда и полное отсутствие жалоб. Выявляется заболевание в этих случаях при рентге-
нофлюорографическом обследовании. Состояние ухудшается только с присоединением 
инфекции (осложнённая киста): появляется кашель, мокрота, признаки выраженной ин-
токсикации, дыхательной недостаточности и др. Первые признаки болезни могут появ-
ляться даже в раннем детстве, но чаще в юношеском, а иногда в зрелом возрасте. 
После появления первых симптомов вторичного воспаления, процесс принимает 
хроническое течение, и несмотря на кажущуюся стабильность в первые годы, неуклонно 
прогрессирует. 
Одной из основных жалоб больных является одышка, свидетельствующая о дыха-
тельной недостаточности. Появляется она незаметно, исподволь, начиная всё больше и 
больше беспокоить больного. С развитием легочной гипертензии и легочного сердца 
больные становятся тяжёлыми "дыхательными инвалидами". При обострении появляется 
кашель, иногда кровохаркание. Кашель усиливается, количество мокроты увеличивается, 
повышается температура до субфебрильных цифр (реже более высоких). 
Таким образом, отсутствие клинических проявлений заболевания при неослож-

31
нённой кисте отличает её от фиброзно-кавернозного туберкулёза, для которого характер-
ны симптомы интоксикации, дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. 
В то же время, у больных кавернозным туберкулёзом иногда процесс также про-
текает без клинических проявлений. 
Как видно из изложенного, при осложнённых нагноившихся кистах клиника 
сходна с фиброзно-кавернозным туберкулезом - аналогичные симптомы интоксикации, 
волнообразность течения, физикальные данные. При кистозной дисплазии катаральные 
явления чаще чем при туберкулёзе прослушиваются в нижних отделах, во время обостре-
ния выделение мокроты может быть более обильным. 
Внешний вид больного с кистозной дисплазией изменяется мало. Деформации 
пальцев "барабанные палочки" встречаются редко. У больных с далеко зашедшими вто-
ричными диффузными изменениями появляется цианоз, одышка при физическом напря-
жении, а затем в покое. Похудение характерно для больных фиброзно-кавернозным ту-
беркулёзом. 
Наиболее информативным методом, позволяющим диагносцировать кистозную 
дисплазию лёгкого, является рентгенологическое исследование. На прямых и боковых 
рентгенограммах у большинства больных в проекции гипоплазированной доли или сег-
мента можно видеть деформацию или усиление легочного рисунка, который в типичных 
случаях приобретает ячеистый характер. Множественные, а иногда одиночные тонкостен-
ные полости диаметром от I до 5 см, более отчётливо видимые на томограммах, переме-
жаются с участками легочной паренхимы или почти полностью занимают весь объём по-
раженной части лёгкого. Opганы средостения подтягиваются в "больную" сторону. Брон-
хография позволяет установить протяжённостъ гипоплазии, её вид. Часто обнаруживается 
картина отличная от картины лёгкого при рентгенографии. Выявляются отдельные участ-
ки или всё лёгкое сплошь состоящее из полостей, различной формы и размеров. Периб-
ронхиальная инфильтрация и склероз при этом выражены мало. Указанные изменения 
чаще встречаются в нижних отделах лёгких. У больных туберкулёзом количество полос-
тей меньше, они деформированы. 
Большое значение в диагностике имеет многократное исследование мокроты на 
БК. 
9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ЭКССУДА-
ТИВНОГО ПЛЕВРИТА 
Туберкулёзный плеврит следует дифференцировать с заболеваниями при которых 
наблюдается в общих чертах рентгенологическая и клиническая картина. Это, прежде все-
го, плевриты другой этиологии (парапневмонические, опухолевые); заболевания, приво-
дящие к выпоту жидкости в плевральную полость (сердечная недостаточность), а также 
процессы, при которых возникают патологические изменения в самом легком (крупозная 
пневмония, ателектаз, инфаркт и цирроз легких). 
9.1. ПЛЕВРИТЫ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ. Начало заболевания при туберку-
лезном плеврите постепенное, однако, у больных с выраженной гиперергией может быть 
острым; при пневмонических плевритах начало острое, а при опухолевых - постепенное. 
Боли в грудной клетке являются первым и наиболее постоянным симптомом 
плевритов и правильная их трактовка имеет существенное значение в дифференциальной 
диагностике заболеваний плевры. Легкое и висцеральная плевра не имеют рецепторов, 
дающих ощущение боли, по этому патологически измененное легкое безболезненно. Па-
риетальная плевра имеет болевые рецепторы и является источником болей в груди. При 
воспалительном процессе наступает отек плевральных листков, появляется экссудат, вы-
падает фибрин на листки плевры, чем и обусловлено появление боли. При дальнейшем 
накоплении жидкости легкое оттесняется от грудной стенки, тем самым исключается тре-
ние листков плевры и исчезает боль. При туберкулезном плеврите боли вначале бывают в 

32
виде покалывания, затем несколько усиливаются, но не достигают большой интенсивно-
сти. При опухолевых плевритах боли, связанные с прорастанием опухоли в плевру, мета-
стазами или опухолью самой плевры, например мезотелиомой, довольно быстро нараста-
ют, они постоянны и достигают большой интенсивности. Для пневмонических плевритов 
характерно резкое появление боли в грудной клетке, довольно интенсивной, но непосто-
янной. Следует отметить, что боль при всех плевритах, кроме опухолевых, связана с актом 
дыхания и усиливается на высоте вдоха. Симптомы интоксикации: понижение аппетита, 
слабость, быстрая утомляемость, потливость, непостоянная субфебрильная температура 
могут длительно (2-4 недели) ощущаться больными при туберкулезном плеврите. При 
опухолевом плеврите симптомы интоксикации нарастают быстрее и становятся более вы-
раженными. Для пневмонических плевритов характерны выраженные, быстро проявляю-
щиеся симптомы интоксикации.
Кашель более характерен для пневмонических плевритов, для туберкулезных – 
покашливание, при опухолевых плевритах кашель отсутствует, однако, если основным 
заболеванием является центральный рак легкого с метастазами в плевру, то часто возни-
кает сильный, надсадный, преимущественно сухой кашель, трудно поддающийся симпто-
матическому лечению.
Одышка, сердцебиение, в начале заболевания могут появиться, а затем усилива-
ются при накоплении экссудата, который сдавливает лёгкое, смещает средостение. После 
аспирации плевральной жидкости одышка и сердцебиение при плевритах различной этио-
логии исчезают. Если же в плевральной полости имеется гидроторакс, т.е. транссудат, 
обусловленный сердечной недостаточностью, то эти симптомы лишь смягчается, но не 
прекращаются. 
Аускультативные и перкуторные данные находятся в прямой зависимости от ко-
личества жидкости в плевральной полости. Шум трения плевры прослушивается при 
плевритах различной этиологии в начале заболевания, когда в плевральной полости экс-
судата мало, при накоплении экссудата шум трения плевры исчезает. При туберкулёзном 
плеврите шум трения плевры чаще более выражен, чем при пневмонических и опухоле-
вых плевритах, по-видимому, ввиду выпадения большого количества фибрина. Следует 
помнить, что шум может появляться и после аспирации экссудата. Он свидетельствует о 
расправлении легкого и полном удалении жидкости из плевральной полости. 
Рентгенологическая картина плевритов различной этиологии в начальных стадиях 
развития заболевания очень сходна и в дифференциальной диагностике особого значения 
не имеет. Жидкость начинает накапливаться при свободной плевральной полости в рёбер-
но-диафрагмальных синусах и рентгенологическое ее изображение представляется в виде 
гомогенного затемнения переднего, бокового и заднего синусов. При этом тень сливается 
с тенью ребер и диафрагмы и увеличивается по мере накопления жидкости. Верхняя гра-
ница жидкости расплывчатая, идёт сверху вниз, снаружи внутрь (линия Дамуазо-
Соколова). 
Для туберкулёзных плевритов, в отличие от пневмонических и опухолевых, ха-
рактерно выраженное образование спаек между листками висцеральной плевры и кос-
тальной и медиастинальной париетальной плеврой, что приводит к формированию лока-
лизованных скоплений плеврального экссудата, что может привести к стойкому осумко-
ванию - осумкованные плевриты. Последние могут локализоваться в плевральных сину-
сах, в междолевых щелях, а также парамедиастинально и на внутренней поверхности рё-
берной части грудной клетки (костальные плевриты). 
Для дифференциальной диагностики плевритов большое значение имеет рентге-
нографическое и томографическое исследование лёгких и их корней после удаления экс-
судата. Обнаружение старых очагов, кальцинированных лимфоузлов, фиброзных измене-
ний в лёгких, свидетельствует в определённой степени в пользу туберкулёзной этиологии 
плеврита. В случаях обнаружения опухоли или пневмоний, последние будут свидетельст-
вовать об опухолевой или пневмонической этиологии плевритов. Часто изменения в лёг-

33
ких или их корнях обнаруживаются после аспирации экссудата из плевральной полости 
или его рассасывания. Наличие свежих туберкулёзных очагов или других проявлений ак-
тивного туберкулёзного процесса убедительно свидетельствуют о туберкулёзной этиоло-
гии плеврита. Для пневмонических плевритов характерно развитие менее выраженных 
плевральных наложений, для опухолевых - в ещё меньшей степени. Важное значение в 
дифференциальном диагнозе имеет изучение характера и состава плевральной жидкости. 
При туберкулёзном плеврите изменения зависят от его характера. При фибринозном и пе-
рифокальном плеврите экссудата мало, в нём большое количество фибрина. При аллерги-
ческом плеврите экссудат серозный, редко серозно-геморрагический, чаще лимфоцитар-
ный, количество жидкости большое, БК в ней обычно не обнаруживаются. При туберку-
лёзе плевры (вариант туберкулёзного плеврита) экссудат серозный, в нём больше нейтро-
филов, часто обнаруживаются БК. Для туберкулёзной эмпиемы плевры характерен гной-
ный экссудат. Цвет экссудата при туберкулёзном плеврите в остром периоде соломенно-
жёлтый, в последующем при прогрессировании процесса становится белым, а при эмпие-
ме имеет грязно-жёлтый цвет. Зловонный запах не характерен для экссудата туберкулёз-
ного генеза, он возникает при наличии других возбудителей (фузоспирохетоз, синегной-
ная палочка). 
Определенное значение в диагностике имеет определение белка и глюкозы .в 
плевральной жидкости. По некоторым данным при туберкулёзном плеврите: 
глюкоза до 3,5 ммоль/л
белок выше 45-50 г/л 
при опухолевом: 
глюкоза выше 3,5 ммоль/л 
белок ниже З0 г/л 
при неспецифических: 
глюкоза 3,3-3,7 ммоль/л и выше 
белок выше 30 г/л 
Бесспорным критерием для определения этиологии плеврита
является обнаружение в экссудате БК или АК. 
Различные методы биопсии плевры расширяют возможность более точного уста-
новления этиологии плеврита. Полученный материал исследуется гистологическими, ци-
тологическими и бактериологическими методами. Существует метод торакоскопии с био-
псией плевры. 
И, наконец, лечение пневмонии даёт более быстрый положительный эффект при 
парапневмоническом плеврите и недостаточный при туберкулёзном, а при опухолевом 
совсем отсутствует. Следует подчеркнуть, что существующие методы диагностики не все-
гда позволяют точно установить этиологию плеврита. 
Гидроторакс возникает у больных с сердечно-сосудистой или легочно-сердечной 
недостаточностью. При этом в анамнезе часто имеются указания на наличие сердечно-
сосудистой патологии (пороки сердца, ИБС, гипертоническая болезнь и др.) и предшест-
вующее лечение по этому поводу. При обследовании обнаруживаются изменения со сто-
роны сердца: увеличение границ, тахикардия, различные виды аритмий, изменения тонов, 
наличие шумов и т.д. Выявляются и такие признаки декомпенсации как отёки, иногда ас-
цит, цианоз, увеличение печени. Жидкость в плевральной полости имеет тенденцию к по-
вторному накоплению после аспирации, однако спайки не образуются. Уменьшение её 
количества зависит от эффективности лечения основного заболевания. Данные исследова-
ния аспирированной жидкости свидетельствуют, что она представляет собой транссудат. 
Количество белка составляет 5-25 г/л, менее половины белка сыворотки, удельный вес 
меньше 1020
,
реакция Ривальта отрицательна, микроскопически определяется незначи-
тельное количество клеток, из которых около 2/3 составляют нейтрофилы, 1/3 - лимфоци-
ты, содержание глюкозы соответствует таковому в" сыворотке крови. Уровень фермента 
лактатдегидрогеназы (ЛДГ) составляет 30-180 ед/л, менее 0,6 по отношению к сыворотке 

34
крови (при наличии экссудата - 70-1500 ед/л, более 0,6 по отношению к сыворотке). 
9.2. ЦИРРОЗ ЛЁГКОГО. У больных с циррозом в анамнезе обычно отмечается 
длительное наблюдении и лечение по поводу туберкулеза легких, нередко фиброзно-
кавернозного, а также перенесенный ранее плеврит или эмпиема (при плеврогенном цир-
розе). Интоксикационный синдром чаще отсутствует, хотя в ряде случаев могут наблю-
даться обострения хронической пневмонии или хронического бронхита, нередко ослож-
няющих цирроз, с соответствующими клиническими проявлениями. В то же время, на-
блюдаются проявления дыхательной или легочно-сердечной недостаточности. При осмот-
ре у больных с циррозом обнаруживается западение грудной клетки с соответствующей 
стороны, при плеврите иногда сглаживание или выпячивание межреберных промежутков. 
Отставание при дыхании наблюдается при обоих заболеваниях. Притупление перкуторно-
го звука также отмечается при той и другой патологии, однако, у больных экссудативным 
плевритом притупление наиболее выражено в нижних отделах, где оно при значительном 
скоплении экссудата переходит в тупость, при циррозе же - чаще всего в верхних. При 
экссудативном плеврите выслушиваются ослабленное дыхание, при значительном коли-
честве экссудата дыхание может не прослушиваться. В начале заболевания, когда экссу-
дата ещё немного, а также после его аспирации или рассасывания, определяется шум тре-
ния плевры. У больных с циррозом легкого прослушивается бронхиальное дыхание, сухие 
и влажные хрипы. 
Данные исследования крови без особенностей, если нет 
обострения неспецифи-
ческого воспалительного процесса. При экссудативном плеврите отмечается повышение 
СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. 
Рентгенологически, в отличие от экссудативного плеврита (см. выше), тень неод-
нородна, корень лёгкого нередко подтянут кверху, органы средостения смещены в сторо-
ну поражения.