Рецензенттер
Мерзімі бойынша анықталмаған э
жүктеу/скачать 277 Kb.
|
И.Л.Копобаева ЖҮКТІ ӘЙЕЛДЕРДЕГІ ГИПЕРТЕНЗИВТІ ЖАҒДАЙ
| 015.9 Мерзімі бойынша анықталмаған эклампсия
016 Анасында анықталмаған гипертензия Этиологиясы және патогенезі Жүктілік кезіндегі артериалдық қысымның даму механизмін зерттеуге соншалықты қызығушылық танытқан күннің өзінде, осы асқынудың патогенезіндегі кейбір түсініксіз сәттердің саны төмендемей отыр. Теориялар санының көптігі преэклампсияның пайда болу факторлары мен оны өршіту жолдарының қайсысы бірінші пайда болғанын анықтауға қиындығын туғызуда. Зерттеушілердің көпшілігі, осы патологияның дамуына әртүрлі жүргізуші сәттер алып келеді, ал преэклампсияны көп мөлшерде патогенетикалық звеноларды өзіне енгізетін, жиі жағдайда полиорганды жеткіліксіздікпен көрінетін, әлі де бірдемені дәлелдеуді керек ететін дәлме-дәл сипаттау ретінде санайды. Бүгінгі таңда ең өзекті деген төрт теорияны атауға болады. иммундық бейімделудің бұзылу теориясы плаценталық ишемия теориясы -тығыздығы өте төмен липопротеидтердің улы әсер етуі теориясы -генетикалық бейімделу теориясы Қазіргі таңда, преэклампсия патогенезінде иммундық бұзылыстардың ролі туралы берілген материалдар саны көп жинақталған, бұл преэклампсияның дамуы туралы көзқарасты иммундық бейімделудің бұзылуы ретінде қабылдауға мүмкіндік берді. Бірқатар авторлар преэклампсияның иммунологиялық даму механизмін негізгі деп санайды. Жүктіліктің бұл асқынуының иммунологиялық табиғаты клеткалық-жанамалау механизмі позициясы жағынан қарастырылады. Атап айтқанда, әңгіме Т-хелперлі клеткалар (Тх1,Тх2) және олармен секрецияланатын цитокиндер жөнінде жүруде. Бұл клеткалар ағзада кезегімен белсендіріледі. Тх2 клеткасымен келісілген реакция, қалыпты жүктілікті сақтауға мүмкіндік жасайды, ал осы уақыттағы Тх1 клеткасымен келісілген реакция жүктілікке қатынасы бойынша антогонисті әсер етеді деп санайды. Тх1 клеткалары цитокиндерді өндіре отырып, клеткалық иммунитетпен қамтамасыз ететіні анықталды. Бұл цитокиндер түсікті әсер етуге қабілетті. Тх2 клеткалары гуморалді иммунитетпен қамтамасыз етеді және мынадай цитокиндерді өндіреді: ИЛ-4, 5, 6, 9, 10, 13. Цитокиндердің осы топтары қалыпты иммунды гомеостазды ұстап, жүктілікті сақтауды қамтамасыз етеді. Преэклампсия дамуының тұқымқуалаушылық теориясын алғаш рет 1978 жылы Leon Cheslen дәлелдеп шығарды. Оның зерттеулері көрсетті, жүктілігі преэклампсиямен асқынған әйелдің туған әпкелері мен қыздарында осы асқынудың даму жиілігі популяциялық жиілікпен салыстырғанда 2,5 есеге көп кездесті. Алайда, осыған қарамастан, әлеуметтік-экономикалық жағдайда бірдей өмір сүріп жатқан сол әйелдердің келіндерінде преэклампсия жиілігінің жоғарылауы байқалмады. Преэклампсияның дамуы 1-ші, 3-ші, 9-шы және 18-ші хромосомдарда орналасқан гендердің мутациясын анықтағаны белгілі болды. 1-ші хромосомда орналасқан және ангиотензин синтезінің реттелуіне жауапты гендердің мутациясы осы вазоконстриктор синтезінің едәуір күшеюін шақыруы мүмкін. Азот оксиді үшін осыған ұқсас ген 7-ші хромосомда орналасады. Оның мутациясы біздің пациенттерімізде артериалдық қысымның едәуір жоғарылағанын анықтайды. Сондай-ақ, 4-ші хромосомның ұзын иығының құрылымының бұзылуы да преэклампсия дамуының бірден бір себебі болатындығы бізге белгілі болды. Қазіргі кезде зерттеушілер арасында ең көп танылған эндотелиалді дисфункция теориясы болып табылады. Жүктілік ағымының І триместрінде цитотрофобласт клеткалары инвазиясының І толқыны жүреді, ол ішкі эластикалық мембрананың дегенерациясымен, эластин мөлшерінің, тегіс бұлшық ет қабаты қалыңдығының азаюымен және спиралді артерияның децидуалді сегментерінің адвентициясымен жүреді. Трофобласт инвазиясының І толқынының толық еместігі аналық-плаценталық қанайналымның басталуының кешігуіне, эндометриде өліеттену учаскелерінің түзілуіне, соңынан эмбрионның өлуіне алып келеді. Жүктіліктің ІІ триместрі басталуымен цитотрофобласт инвазиясының екінші толқыны әрі қарай жатырдың бұлшықет сегментінің спиралді артериясының трофобласты инвазиясымен, тегіс бұлшықетті клеткалардың дегенерациясымен бірге жүреді. Трофобласт инвазиясының ІІ толқынының жеткіліксіздігі тамыр қабырғаларының қалыпты құрылысы және вазобелсенді әсерге сезімтал учаскелерінің сақталуымен байланыстырылады. Кейіннен осы тамырларға вазоконстрикторлы заттардың әсер етуі плаценталық ишемияның дамуына алып келеді. Плаценталық алаң аймағындағы жергілікті ишемия спиралді артерия эндотелиінің жарақаттануына және биологиялық белсенді субстанциялардың түзілуіне, ол өз кезегімен, эндотелидің шашыраңқы дисфункциясының дамуына, вазоспаз және артериалдық қысымның жоғарылауына алып келеді. Сонымен, преэклампсияның патогенезін келесі көріністе көруге болады. Өсу факторы синтезінің бұзылуы Трофобласт инвазиясының бұзылуы, спиралді артерия жаңаруының бұзылуы Плаценталық ишемия Шашыраңқы ангиоспазм, артериалды қысымның жоғарылауы, протеинурия Босрадикалды тотығудың күшеюі, оттегінің белсенді құрамының жоғарылауы Жатырдың спиралді артериясының эндотелиінің жарақаты Шашыраңқы эндотелиоз. Эндотелин құрамының жоғарылауы, азот оксиді синтезінің төмендеуі Эндотелиалді өсу факторы - биологиялық белсенді қосылыс, ол тамыр эндотелиі клеткаларын күшейтуші немесе бөлінуін ингибирлеуші және дифференцирлеуші, ангиогенез және клеткалардың митогенді сигналының негізгі тасымалдаушысы болып табылады. Эндотелиоциттер мен тегіс бұлшықетті клеткалар арасындағы өзара әсер етуші байланысты жүзеге асыратын эндотелиалді өсу факторына жатады: плаценталық өсу факторы, тамырлық-эндотелиалдық өсу факторы және ангиогенин. Өсу факторының жүйесіне полипептидті өсу факторы, спицификалық клеткалық рецепторлар, өсу факторларының санын реттеуші ақуыздарды байланыстырушылар енеді.Өсу факторы көптеген тіндерден табылатын, әртүрлі типті клеткаларда өндіріледі.Спицификалық рецепторлармен өзара әсерлесуі оның митогенді эффектісін тарату үшін жүргізуші қызмет көрсететін конфигурациясы мен белсендірілуінің өзгерісін шақырады. Тамырлық-эндотелиалді өсу факторы (ТЭӨФ) трофобласт пен тамыр аймағын 2 еседен көп жоғарылатады, ол соңынан плацентаның ұрықтық алмасу беткейі алаңының жоғарылауына алып келеді. Гипоксия жағдайында тек қана тамырлық-эндотелиалді өсу факторының өнімдері ғана жоғарыламай, рецепторлардың экспрессиясының да өсу жағына қарай өзгеретіндігі белгілі болды. ТЭӨФ клеткалардың митотикалық белсенділігін жоғарылатады, ангиогенезді күшейтеді. Гипоксия ТЭӨФ өнімдері және оның рецепторларының күшеюі жолымен жүктіліктің бас кезінде трофобластың тез өсуіне мүмкіндік жасайды және плацентация процессіне маңызын тигізеді. Плацентаның өсу факторы (ПӨФ) – гликопротеин, ангиогенезді күшейтуші ретінде, плацентаның ішкі тамырларының өткізгіштігін жоғарылатады. Тамыр эндотелиі мен цитотрофобластың бүртікшелерінен тыс клеткалары плацентаның өсу факторының әсері үшін нысана көзі болып табылады. Ана қанының плазмасындағы ПӨФ деңгейі асқынбаған жүктілік динамикасында жоғарылайтындығы белгілі болды. Қазіргі кезде, ПӨФ экспрессиясы деңгейінің плацентада, әсіресе трофобласт бүртікшелері мен кіндік көк тамырларының эндотелиалды клеткаларында жоғары болуы анықталды. Трофобласт клеткаларының пролиферациясы, миграциясы және инвазиясы жергілікті өсу факторлармен аутокринді, паракринді және интракринді әсер ету механизмі жолымен реттеледі. Плаценталық және тамырлық-эндотелиалді өсу факторы бір жағынан, ангиогенезді күшейтуші және плаценталық орынның ішкі тамырларының өткізгіштігін жоғарылатса, екінші жағынан-аутокринді әсер етуші механизмі ретінде плацентацияда трофобластың инвазиясын, дифференцировкасын және метаболикалық белсенділігін реттейді. Қазіргі көзқарас бойынша, аналық-плаценталық қан айналымның дайындық құрылымы плацентаның бекітілуі орнындағы спиралді артерияның қабырғасына цитотрофобласты клеткалардың инвазиясының дәрежесімен, яғни плацентаның бүртікаралық аймағы мен жатырдың эндометрийі астындағы анатомиялық жанасу зонасымен анықталады. Жүктіліктің 6-8 аптасына қарай плацентаның бекітілу орнында цитотрофобласт инвазиясының І толқыны басталады, ол жүктіліктің 8-12 апталарында спиралді артериялардың эндометриалды сегменттеріне жайылады және жатырлық-плаценталық қан айналымның ұдайы қалыптасуын, ұрықтың адекватты талабын қамтамасыз етеді. Цитотрофобласт инвазиясының жаңы шыңы жүктіліктің 16-18 апталарына сай келеді (ІІ толқын), бұл кезде цитотрофобласт жатырдың спиралді артерияларының миометриалді сегментіне еніп, өз кезегінде жатырлық-плаценталық артерияға тасымалданады. Жатырдағы плацентаның бекітілу орнындағы спиралді артериялардың гестациялық қайта құрылымының патологиясы, белсенділігі плаценталық және тамырлық-эндотелиалді өсу факторымен реттелетін цитотрофобластың толық емес немесе жеткіліксіз инвазиясымен түсіндіріледі. Тамыр эндотелиінде, тамыр тонусын реттеуде маңызды роль атқаратын бірқатар медиаторлар синтезделеді, олар: эндотелин, ангиотензин II, простациклин, эндотелиалді босаңсытатын фактор N0, сонымен қатар тамырды кеңейтетін заттар басымырақ болады. Жүктілік кезінде эндотелиннің плазмалық концентрациясы айқын өзгеріске ұшырамайды, бірақ жүктілік мерзімінің өсуіне байланысты, оның зәрмен шығарылу деңгейі үдемелі түрде жоғарылайды. Алайда, преэклампсия кезінде эндотелиннің қандағы құрамы 2 еседен көпке жоғарылайды. Сонымен қатар, эндотелиннің субпорогты концентрациясы тамыр қабырғаларындағы осы заттардың концентрациясының жоғарылауының нәтижесі болуы мүмкін және басқа медиаторлардың вазоконстрикторлы эффектісін жетілдіреді. Тамыр тонусын реттейтін механизмді зерттеу мәліметтері, NO-синтетаза ферментінің әртүрлі формасымен L-цитруллинге конверсиясы кезінде, тамыр эндотелиі азот оксидін синтездейтін орын немесе L-аргинин аминокислоттарынан түзілетін эндотелиалді релаксирлеуші фактор (ЭРФ) болып табылатындығын көрсетті. Азот оксиды әртүрлі физиологиялық әсер көрсетеді: тамырдың кеңеюі, жүйке импульстарының берілуі, ДНК синтезінің тежелуі, тромбоциттердің агрегациясын ескерту. Ацетилхолин, брадикинин, гистамин сияқты тамырды кеңейтуші заттардың көпшілігінің эффектісі, азот оксидын босату арқылы шығарылатындығы белгілі болды. ЭРФ гуанилат-циклазаны және циклді гуанозил-монофосфат (цГМФ) – әмбебап клеткаішілік және клеткааралық гормондардың синтезін белсендіреді. Осыған байланысты тамырлардың кеңеюі мен тромбоциттердің агрегациясының тежелуі тезірек жүреді. NO-синтетазасының блокадасы жүкті әйелдерде ренин белсенділігі мен плазма көлемінің айқын төмендеуімен қосарланып жүреді. Артериалды гипертензия кезінде NO-синтетазасының белсенділігі плацента бүртікшелерінің тіндерінде асқынбаған жүктілікпен салыстырғанда үш есеге төмен болады. Тамырлық спазм және артериалды қысымның жоғарылауы эндотелиалді релаксирлеуші фактор (азот оксиді) және простациклиннің синтезі мен секрециясының төмендеуімен және вазоконстрикторлардың – эндотелин, тромбоксандардың секрециясының жоғарылауымен шақырылған. Азот оксиді мен простациклин тамыр тонусы мен артериалдық қысымды тез реттейтін топқа жатады, сонымен қатар эндотелии тамырдың базалді тонусын ұстап тұрады. Преэклампсия патогенезінің негізіне тамырлық бұзылыстар, шашыраңқы тамырлық спазм, қанның іркілісі, тамыр қабырғаларының өткізгіштігінің өзгеруі, микроциркуляциядағы қанның реологиялық қасиетінің бұзылуы жатады. Преэклампсия полиорганды жеткіліксіздік ретінде қаралуы тиіс. Гиповолемия, преэклампсияның ауырлығына байланысты үдей түседі, шеткері тіндердің перфузиясының жеткіліксіздігін шақырып, қанмен толық қамтамасыз етілмеген мүшелерде, бірінші кезекте, плацентадағы метаболикалық процесстердің өзгерісіне алып келеді. Сондықтан преэклампсияны емдеу терапиясы ең алдыменен, тамырішілік көлемді жоғарылатуға, тіндердің оксигенациясы мен перфузиясын жақсартуға бағытталуы керек. Гипотензивті дәрмектерді гиповолемия аясында қолдану жүректік тастаудың айқын төмендеуін шақыруы және аналық-плаценталық русладан қанның шунтирленуінің есебінен плаценталық қанағымды нашарлатуы мүмкін. Преэклампсияның ауыр түрінің терапиясы тек қарқынды емдеу бөлімінде ғана жүргізіледі. Гестоздың ауыр түрін емдеу терапиясын босануды шешуге дайындау деген принциппен түсіну керек, өйткені, көп жағдайда жүктілікті жалғастыру перспективасыз ғана емес, ана мен бала өмірі үшін қауіпті екендігін клиникалық тәжірибе көрсетуде. жүктеу/скачать 277 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|