Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли: Жалобы: на боли поясничной области слева и левой половине живота. на общую слабость, головокружение, холодный пот, моча с кровью.
Анамнез: Дома упал с лестницы свыше 3-х метров на левой бок. Почувствовал себя плохо. После подение были сильное боли в области левом боку и поясници. Сын поднял и завезла домой. Дома 1час полежал боли умеренно уменшилась, стал вышал в туалет при мочеиспускание обнаружил кровь в моче. В связи чем вызвал бригаду скорой помощи.
Суть вопроса
Формулировка вопроса для актера
Ответ
Уточнение жалоб
Какие жалобы вас беспокоят?
Боли в области поясницы, особенно слева, общая слабость, головокружение, холодный пот. При мочеиспускании моча красного цвета.
Уточнение возникновения болей
С чем связано начало возникновения болей?
После падение с 3-х метров высоты
Купирование боли
Какие медикаменты принимали после падения с высоты при болях?
Обезболивающие – кетотоп 1 таблетка.
Выявление семейного анамнеза
Имеются ли заболевания мочеполовых путей у Ваших родственников?
Нет
Анамнез жизни
Не болеете ли вы сахарным диабетом? Нет ли у вас вирусного гепатита?
Болели вы хроническими заболеваниями?
Нет
Аллергоанамнез
Принимали ли Вы лекарственные препараты (спазмолитики,обезболивающие и др.)
Нет ли у вас аллергии на лекарства, пищевые продукты?
Объективно: Вес 65 кг, рост 170 см. Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено болевым синдромом. Кожные покровы бледной окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС –100 ударов в мин. АД – 100/60мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка умеренно увеличен в размере. Симптом поколачивания положителен слева. Мочеиспускание в динамике ухудшилось(олигоурия), отмечается гематурия.
Общий анализ мочи при поступлении Количество – 50 мл
Цвет мочи – мясных помоев
Прозрачность – мутная
Относительная плотность – 1015
Реакция – кислая
Белок – 0,033 г/л
Лейкоциты – 6-7 в п/з
Эритроциты – сплошь в п/з.
Цилиндры – гиалиновые 0-1 в п/з.
Биохимический анализ крови Мочевина – 8,0 ммоль/л
Креатинин – 109 мкмоль/л
Общий белок – 55 г/л
Альбумины 36г/л
Глюкоза – 5,5 ммоль/л
Общий холестерин – 6,7 ммоль/л,
АЛТ – 27 МЕ
АСТ – 36 МЕ
Коагулограмма: тромбиновое время-16 сек
протромбиновый индекс – 89%
Инструментальные данные:
УЗИ –почки типично расположены, правая почка 103 х 39 мм, паренхима 13 - 14 мм. ЧЛС не расширена, левая почка 115 х 58 мм, паренхима 16 мм, структура неоднородная, форма неправильная, капсула четко не визуализируется, ЧЛС не расширена. Подвижность почек сохранена.
Электрокардиограмма: ГЛЖ, горизонтальное положение ЭОС
Компьютерная томография почки: - Правая почка с размерами 56 х 56 х 92 мм, паренхима до 21 мм.
- Левая почка с размерами 48 х 48 х 129 мм, по заднему контуру определяется гиперденсное образование плотностью до 59 ед., с размерами 70х110х51 мм, с неровными четкими контурами.
Эталоны ответов по клиническому случаю «Травма почек»
№
1.
Сбор жалоб и анамнеза
Проведен последовательно и систематизировано
2.
Детализация симптомов болезни с помощью дополнительных вопросов для дифференциальной диагностики (опросник IPSS)
Заданы все вопросы для уточнения анамнеза, в т.ч. семейный, аллергологический, вредные привычки. Суммарный балл симптомов по анкете IPSS > 7;
3.
Проведение физикального обследования – общий осмотр
Проведен последовательно и правильно.
Выявлено бледность кожных покровов, боль и припухлость в поясничной области
4.
Исследование мочевыделительной системы
Проведены пальпация почек. Положительный симптом поколачивания почек с левой стороны.
5
Интерпретация ОАМ
Макрогематурия
6
Обоснование и формулировка предварительного диагноза
Учитывая жалобы на общую слабость, головокружение,боль в области поясницы,положительный симптом поколачивания с левой стороны. В ОАМ- макрогематрия.
диагноз: Закрытая травма левой почки. Разрыв левой почки?
Гиперденсное образование по заднему контуру левой почки. КТ картина- Травматический разрыв левой почки.
13.
Интерпретация УЗИ почек
Неоднородная структура и неправильная форма левой почки. Ушиб левой почки.
14.
Обоснование и формулировка заключительного диагноза
На основании в анамнезе жалоб на боли и припухлость в области поясницы, общая слабость, головокружение,в анализе крови снижение гемоглобина,эритроцита и тромбоцита, в анализе мочи макрогематурии выставлен диагноз: Закрытая травма левой почки. Разрыв левой почки.
15.
Определение принципа лечения
Экстренное оперативное вмешательство.
Консервативное лечение после операции.
16
Оперативный метод лечения, Доступ.
Люмботомия слева по Федорову. (Разрез начинается от угла XII ребра и длинными мышцами спины проводят под XII ребром в косопоперечном направлении в сторону пупка)
