Айгуль С., 11 лет поступила с жалобами на частый жидкий стул с прожилками крови, боли перед актом дефекации, отек и покраснение губ и покраснение склер.
Из анамнеза известно, что у ребенка с рождения отмечались запоры, по поводу них к врачам не обращались, лечились самостоятельно путем применения клизм, газоотводной трубки. Два с половиной года назад поднялась температура до фебрильных цифр, появились жидкий частый стул, вздутие живота, боли в животе, в связи с чем госпитализируется в инфекционную больницу. На фоне проводимой терапии (антибактериальная, дезинтоксикационная терапия) отмечалась положительная динамика, ребенок был выписан, но сохранялся жидкий стул до 2-х раз в сутки. Через 2 недели у ребенка возобновляется симптоматика гемоколита, в анализах мочи – лейкоцитурия, в анализах крови – высокая воспалительная активность, в связи с чем ребенок госпитализируется в нефрологическое отделение с диагнозом «Инфекция мочевыводящих путей», где на фоне антибактериальной и иммуномодулирующей терапии отмечалась положительная динамика в виде урежения стула, изменение его консистенции до кашицеобразного. В течение года состояние стабильное. Через год от дебюта заболевания у ребенка вновь подъем температуры до фебрильных цифр в течение 10 дней, артралгии, симптомы интоксикации, при осмотре был диагностирован парапроктит, в связи с чем девочка была госпитализирована в хирургическое отделение, где был выставлен диагноз острого парапроктита и проведено оперативное вмешательство. В течение последующих месяцев, несмотря на местное лечение, сохранялась болезненность, гнойное отделяемое из раны, а также колитический синдром. Отмечалась несостоятельность швов, нарастала интоксикация и воспалительная активность в крови, в связи с чем была назначена массивная антибиотикотерапия (7 курсов), неоднократное наложение швов. Выписана из хирургического отделения с положительной динамикой, но свищевой ход сохранялся. Далее наблюдалась амбулаторно хирургом. Полгода назад вновь подъем температуры до фебрильных цифр, катаральный синдром, жидкий стул до 7-8 раз в сутки с прожилками крови, хейлит, присоединились явления эписклерита. С данными жалобами ребенок госпитализируется в хирургическое отделение.
Анамнез жизни
Ребенок от 3-ой беременности, 2-ых родов; беременность на фоне раннего гестоза; роды сочные; грудное вскармливание до 6 месяцев; перенесенные болезни: ОРЗ, бронхит, запоры.
Аллергологический и наследственный анамнез без особенностей.
Объективно состояние ребенка тяжелое, за счет гемоколита, интоксикации. Вес 33 кг, рост 150 см. Кожа физиологической окраски, верхняя губа отечная, по центру трещина в стадии эпителизации. В склере правого глаза кровоизлияние и инъецированность сосудов, слева менее выражены. Язык обложен белым налетом, «географический» Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные. Живот мягкий доступен пальпации, умеренная болезненность по ходу кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Стул учащенный, жидкий, с прожилками крови и слизью. В области ануса свищевой ход, анальное отверстие зияет.
Мочеиспускание не нарушено.
Результаты исследований:
Общий анализ крови: Нb — 110 г/л; Эритроциты —4х 1012/л; Лейкоциты — 6,2х 109/л; палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 45%, эозинофилы — 4%; лимфоциты — 41%, моноциты — 8%; Тромбоциты – 200х109/л , СОЭ — 22 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет — светло-желтый, прозрачная; рН — 6,0; плотность — 1023; белок — нет, сахар — нет; эпителий — небольшое количество, лейкоциты — 2-3 в п/з
Биохимический анализ крови: общий белок — 66 г/л, общий билирубин до 16,4 мкмоль/л, АЛТ – 32 Е/л, АСТ – 25 Е/л, СРБ 2,1 мг/дл
Иммунограмма: Ig A 2,75 г/л, Ig G 18,91 г/л ,Ig M 2,22 г/л
Коагулограмма: фибриноген 3,76 г/л, ПТИ 92%, АЧТВ 32,8
Копрограмма -лейкоциты сплошь, эритроциты-сплошь
ЭГДС: гиперемия слизистой антрального отдела желудка. Луковица ДПК и постбульбарные отделы – без особенностей. Взята биопсия из слизистой антрального отдела желудка.
Гистологическое заключение по биоптату желудка: незначительная нейтрофильная инфильтрация, H. Pylori не обнаружен.
Колоноскопия: Эндоскоп проведен в купол слепой кишки. Анальный сфинктер зияет, в перианальной области и промежности яркая гиперемия. В зоне анального канала зернистость, слизистая прямой кишки - визуально не изменена, с ректо-сигмоидного перехода и до селезеночного угла- слизистая ярко гиперемирована, бугристая, множественные язвы, трещины, очаги грануляций, сосудистый рисунок не визуализируется, стенка кишки ригидная , с уровня селезеночного угла до купола- встречаются очаги неизмененной слизистой. Илеоцекальный клапан- отек, гиперемия, просвет сужен, слизистая гиперемирована, на протяжении 5 см- три глубоких дефекта овальной формы около 5 мм. Взята множественная биопсия от ануса до подвздошной кишки.
Гистологическое заключение: Кусочки слизистой кишки с выраженной полиморфно- клеточной лейкоцитарной инфильтрацией в собственной пластинке и мелкоочаговыми кровоизлияниями. Деформация и ветвление отдельных крипт, единичные крипт-абсцессы. Множественные гигантоклеточные гранулемы в собственной пластинке слизистой и в подслизистом слое.
