«Трансфузия алдындағы эпикриз» медициналық картасы
Пациент _____________________________________________________________
Медициналық картаның № ___________, _______________________ бөлімшесі
салмағы ________ кг
Қан компоненттері мен препараттарын құюға келісімі бар
Сырқатнамадағы трансфузиялық анамнез:
бұрын трансфузия жүргізілген жоқ
трансфузиялық анамнез ерекшеліксіз
трансфузиядан кейінгі асқынулар орын алған, қандай екенін көрсетіңіз __________________
________
Әйелдер үшін акушерлік анамнез:
ерекшеліксіз
өлі туылғандық, аборт пен ерте мерзімдегі
бала түсігін қоса алғанда, көп ретік (5 рет
және одан артық) жүктілік
Иммундық гематологиялық ерекшеліктер:
анықталған жоқ
антигендердің варианттық формалары немесе
экстраагглютининдер анықталды
иммундық антиэритроциттік антиденелер (белгілі болса, ерекшелігін көрсетіңіз) анықталды
___________________________
антиэритроциттік антиденелер зерттелген жоқ
Құрамында эритроциттер бар қан компоненттері (ҚЭҚК), ҚЖТ, ҚСО үшін КӨРСЕТІЛІМДЕР
20___жылғы «_____» _______________ уақыты__________
Консервіленген эритроциттердің бір дозасы ересектердегі гемоглобинді шамамен 10 г/л
көтереді
жіті анемия, гемоглобин ______ г/л
созылмалы компенсанцияланған анемия, гемоглобин ____ г/л, клиникалық мәліметтер: айқын
бәсендікке шағымы, ДҚЖ ______, Ps_______, АҚҚ________
анемия кезінде О жеткізілуінің төмендеуі, Hb ____г/л, РаО ____мм сын. бағ., РvО _____
2
2
2
мм сын. бағ.
Есептік дозасы
________________________________'> _______________________________
ЖМП/криопреципитат үшін КӨРСЕТІЛІМДЕРІ: Соңғы коагулограмма деректері:
(коагулограмманың бір өзгертілген көрсеткіші немесе ВСК кемінде 30 минут жеткілікті)
ПТИ ________%, ХНҚ ________, ТУАС _________, Фибриноген _______г/л, АТIII_____
Плазманың гепаринге толеранттығы________, ВСК _______ мин,
________________
20___жылғы «_____» _______________уақыты__________ талдау
коагуляциялық гемостаз факторларының тапшылығы
плазмалық антикоагулянттардың тапшылығы
плазма алмастыру
Есептік
дозасы
(12-20мл/кг)
_______________________________
ТК үшін КӨРСЕТІЛІМДЕР: тромбоциттердің соңғы саны ________ *10 /л 20___жылғы «_____» _______
9
________уақыты__________ талдау
Тромбоцитопения 20*10 /л аз, геморрагиялық тромбоципениялық синдром
9
Тромбоцитопения 10*10 /л аз, геморрагиялық синдромсыз
9
Тромбоцитопения 50*10 /л аз, хирургиялық операция
9
Тромбоцитопения 100*10 /л аз, нейрохирургиялық операция
9
Тромбоцитопатия, геморрагиялық синдром.
Есептік дозасы
_______________________________
Альбумин үшін КӨРСЕТІЛІМДЕРІ:
Гипопртеинемия/гипоальбуминемия_________г/л, 20___жылғы «____» _______________уақыты_______
___ талдау
Трансфузия көрсетілімдерін негіздеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)
__________________________________________________________
Дәрігердің қолы ____________ Уақыты ___________ күні ________________
ТРАНСФУЗИЯ үшін КӨРСЕТІЛІМДЕРІ тексерілді, растаймын
Бөлімше меңгерушісі____________________ Қолы __________________
© 2012. Қазақстан Республикасы Әділет министрлігінің "Республикалық құқықтық ақпарат орталығы" ШЖҚ РМК
