Информация о лице, собирающем данные

• 
  Муж. □ Жен. □ Неизвестно
  

• 
  Муж. □ Жен. □ Неизвестно
  

• 
  Моб.телефон □ Рабочий телефон □ Домашний телефон □ E-mail
  

Адрес (организации/учебного заведения):

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

Если «Да», даты поездки (ДД/ММ/ГГГГ) и № рейса :

Посетил(а) страны: Посетил(а) города:

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

Если «Да», даты последнего контакта (ДД/ММ/ГГГГ):

Трудовая деятельность больного (указать место/учреждение)

• 
  Медицинский работник
  
• 
  Работает с животными
  
• 
  □ Сотрудник мед.лаборатории
  
• 
  Студент/учащийся
  
• 
  Другое, указать:
  

• 
  Совместное проживание (член семьи) □ Совместное место работы/учебы
  
• 
  Контакт по стационару □ Контакт в самолете □Другое, указать:
  

(Добавить необходимое)

(дд/мм/гггг)

• 
  Дом/квартира _____________________________________
  
• 
  Больница/мед.организация ___________________________
  
• 
  Место работы/учебы __________________________________
  
• 
  Организованная туристическая группа ____________________
  
• 
  Самолет/поезд_________________________________________
  
• 
  Пребывание в др. закрытом помещении (указать_____________________________________________)
  
• 
  Другое указать:________________________________________
  

• 
  Контакт высокого риска (близкий контакт)
  
• 
  Контакт низкого риска
  

• 
  Врач
  
• 
  Медицинская сестра
  
• 
  Санитарка
  
• 
  Другое_____________________________________
  

По ____/_ /_____ (дд/мм/гггг)

• 
  Да □ Нет, если да, то какой
  
• 
  Осмотр
  
• 
  Забор образцов крови
  
• 
  Забор образцов из верхних дыхательных путей
  
• 
  Забор образцов из верхних дыхательных путей
  
• 
  Уборка помещения
  
• 
  Другое_____________________________________
  

• 
  Халат □ Хирургическая/медицинская маска
  
• 
  Перчатки □ Респиратор N95
  
• 
  Респиратор FFP2
  
• 
  Респиратор FFP3
  
• 
  Защитные очки
  

Если «Да», указать процедуру и дату

• 
  Да ⬜ Нет
  

Дата __________ /_ /____ (дд/мм/гггг)

• 
  Хирургическая/медицинская маска
  
• 
  Респиратор N95,
  
• 
  FFP2
  
• 
  FFP3
  
• 
  Нет
  

• 
  Контакт высокого риска (близкий контакт)
  
• 
  Контакт низкого риска
  

• 
  Да □ Нет
  

Указать время в формате 24 часов

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно, Если «Да», дата появления _/ /
  

⬜Неврологические признаки, Если «Да», указать:

⬜ Другие симптомы, Если «Да», указать:

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

Беременность

• 
  Первый □ Второй □ Третий □ Неприменимо
  

Ожидаемый срок родов (дд/мм/гггг) / _/

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

Другие имеющиеся диагнозы

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

• 
  Мазок из носа □ Мазок из зева □ Мазок из носоглотки
  
• 
  Мазок из ротоглотки □Мокрота
  
• 
  Эндотрахеальный аспират □Бронхо-альвеолярный лаваж
  
• 
  Другое, указать_________________________
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

Если «Да», то дата отбора второй серологической пробы (дд/мм/гггг)

• 
  Да □ Нет □ Неизвестно
  

6. 
   ____________________ / _/
   
7. 
   ____________________ / _/
   
8. 
   ____________________ / _/
   
9. 
   ____________________ / _/
   
10.