Ббк 56. 14я7 К49 Клиническая психиатрия. Избранные лекции: Учебное пособие / Под ред. Л. М. Барденштейна, Б. Н. Пивня, В. А. Молодецких. М.: Инфра-м, 2014. 432 с.
ЛЕКЦИЯ 3 РОЛЬ И МЕСТО ПСИХИАТРИИ В МЕДИЦИНЕ
жүктеу/скачать 4,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Клиническая психиатрия лекции
| ЛЕКЦИЯ 3
РОЛЬ И МЕСТО ПСИХИАТРИИ В МЕДИЦИНЕ В последние годы направленность деятельности психиатрии зна- чительно изменилась. Из некогда «узкой», сугубо больничной, пред- назначенной для относительно небольшой категории больных с вы- раженными психическими расстройствами науки и практической деятельности, мало связанными с другими областями медицины, психиатрия превратилась в одну из специальностей, которые в ме- дицине принято относить к «широким», основным. В настоящее время очевидно, что достичь эффективных лечебно- реабилитационных мероприятий в любом из направлений медицины немыслимо, если не учитывать психическое состояние больных и не использовать соответствующие психиатрические и психотерапевти- ческие подходы. А это может быть осуществимо лишь при тесном контакте психиатров с врачами других специальностей и осведом- ленности врачей разных областей медицины в вопросах психической патологии. Основы современной психиатрии, заложенные в конце ХIХ — начале ХХ вв., зарождались не только при активном интересе пси- хиатров к эндогенным психозам — шизофрении и маниакально-де- прессивному психозу, но и при изучении психических расстройств, наблюдающихся при инфекционных и соматических заболеваниях. В начале ХХ в. K. Bonhoeffer на основании изучения психопатологи- ческой картины разнообразных заболеваний — инфекций, интокси- каций, травм головного мозга, кахексии — создал известную концеп- цию, получившую название «учение об экзогенного типа реакции», ставшую базисной в клинической психиатрии. Эта концепция дала мощный толчок к изучению многими извест- ными психиатрами экзогенных форм психической патологии, что спо- собствовало значительному развитию психиатрии и расширению сферы ее деятельности. Можно констатировать, что это был первый суще- ственный шаг по сближению психиатрии с соматической медициной. Неслучайно в те годы психиатры выдвинули лозунг: «Психиатрия вы- шла за стены психиатрических больниц». Справедливости ради следует отметить, что до реального выхода, т.е. до интеграции психиатрии и соматической медицины, должны были пройти многие годы. Важно выделить начало 50-х годов ХХ века. Это время в психиат- рии назвали началом новой, психофармакологической эры. Именно внедрение в лечебно-реабилитационный процесс психиатрии пси- хофармакологических препаратов дало психиатрам невиданные до того возможности эффективного осуществления помощи больным, 32 что коренным образом изменило психиатрию. Многие больные, прежде из-за тяжелого психического состояния практически прожи- вавшие в психиатрических больницах, в результате психофармако- терапии вернулись в семьи. Были закрыты существовавшие до вве- дения психофармакотерапии колонии для хронически больных, за- метная часть которых социально реадаптировалась. С широким внедрением в практику психофармакологических препаратов, в первую очередь транквилизаторов, значительно изме- нились возможности оказания качественной помощи больным с непсихотическими психическими расстройствами, так называемыми пограничными состояниями. Среди этих больных есть большие группы пациентов, у которых психические нарушения сопряжены с соматической патологией. Такого рода изменившиеся возможности привели к тому, что в психиатрии произошла переориентация инте- ресов, и в настоящее время значительную часть больных, обраща- ющихся за психиатрической помощью, составляют больные с рас- стройствами непсихотического уровня. Особенно интенсивно процесс интеграции психиатрии и сомати- ческой медицины происходит в последние 10—15 лет. И этот харак- теризующийся переплетением и сочетанием расстройств психиче- ской и соматической сфер своеобразный и объемный раздел меди- цины получил название «психосоматика», или «психосоматическая медицина». О масштабах этого раздела свидетельствует высокий удельный вес больных с нарушениями психической деятельности среди пациентов лечебно-профилактических учреждений общего профиля. Есть дан- ные, что более 50% больных многопрофильных больниц страдают разной степени выраженности психическими расстройствами, и лишь у 30% пациентов поликлиник общемедицинской сети не вы- является нарушений психики. Немаловажную роль в процессе интеграции психиатрии и сома- тической медицины играет такое свойство психиатрии, которое можно назвать «откликаемостью». Это значит, что направленности деятельности ее организационных и научных структур зависит от меняющихся условий и обстоятельств функционирования как от- дельных групп людей, так и населения в целом. Одним из примеров «откликаемости» психиатрии явилось разви- тие в ней экологического направления — «Экологической психиат- рии». Оно сформировалось в нашей стране в конце ХХ в. в связи со сложившейся крайне неблагополучной экологической ситуацией, самым пагубным образом сказавшейся на психическом здоровье на- селения России. В последние годы в структуре специальной медицинской службы, оказывающей помощь пострадавшим при природных и антропоген- 33 ных катастрофах («Медицина катастроф»), активно работают психи- атры. Это направление их деятельности получило название «психи- атрия катастроф», или «психиатрия чрезвычайных ситуаций». Рассматривая роль и место психиатрии в медицине, следует под- черкнуть также, что в ее помощи нуждается значительная часть на- селения. Специальные исследования показывают, что разными фор- мами психических расстройств страдает около 20% популяции. По экспертным оценкам, 30—40% людей в процессе своей жизни пере- носят заболевания, требующие компетенции психиатра. Причисление психиатрии к широким медицинским специально- стям основывается и на том обстоятельстве, что в сферу ее компе- тенции включается все большее число больных с различными про- явлениями психической патологии. Особенно это актуально для нашей страны. В последние годы в связи с коренными социально- экономическими изменениями в России, создающими для больших групп населения крайне неблагоприятные условия существования, резко увеличилась распространенность таких заболеваний, как не- врозы, алкоголизм, наркомании и токсикомании, чрезвычайных показателей достигли аутоагрессивные, — в том числе суицидальные, формы поведения. В границах психосоматической медицины с долей условности можно выделить несколько областей интеграции, больших полей тесного взаимодействия психиатрии и соматической медицины. Одну из таких областей представляют психические заболевания, в картине которых звучит симптоматика, напоминающая ту, что наблю- дается при соматической патологии. При этом последнюю не удается обнаружить при самых тщательных исследованиях, а устраняется она лишь при применении лекарственных средств, предназначенных для купирования психических расстройств. В последнее время расстрой- ства такого плана чаще всего обозначают как соматоформные. Соматоформные расстройства могут сопровождать некоторые психические заболевания и состояния. Причем нередко они маски- руют психическую патологию, которая может долгое время не выяв- ляться. Например, часто встречающимися феноменами подобного типа являются так называемые ларвированные (соматизированные, маскированные) депрессии. Вообще же соматоформные расстрой- ства могут имитировать любую соматическую патологию — от экзо- тической до весьма распространенной. Так, мы наблюдали больную с крайне редко встречающейся невротической кровоточивостью, не имеющей, по заключению известных гематологов, каких-либо ре- альных соматических основ. В то же время в повседневной врачеб- ной практике нередко встречаются пациенты с разного рода жало- бами, напоминающими таковые при сердечной патологии, но объ- ективно не имеющие ее. 34 Не распознанные вовремя соматоформные расстройства могут приносить тяжкие страдания больным и приводить к серьезным по- следствиям. Так, не диагнострованная своевременно нервная ано- рексия порой завершается необратимой кахексией. Нередки случаи неоправданных, порой многократных хирургических вмешательств. О значимости проблемы соматоформных расстройств в общеме- дицинской практике свидетельствует большое число лиц, обраща- ющихся с ними в поликлиники общего профиля. По некоторым оценкам, эти больные составляют до 30% всех поликлинических па- циентов. Велика доля этих больных и среди контингентов многопро- фильных больниц. Определенные диагностические трудности для врачей-терапевтов могут представлять больные с ипохондрическим бредом. В основе их болезненного состояния лежит не поддающаяся логической коррекции стойкая убежденность о наличии у них ка- кого-либо неизлечимого или имеющего большой социальный резо- нанс заболевания – рака, сифилиса, ВИЧ-инфекции, либо физиче- ского уродства. Эти больные настойчиво добиваются консультаций у специалистов разных профилей, но не доверяют результатам об- следований и требуют все новых и новых консультаций. Попутно следует отметить, что ипохондрический бред является одним из наи- более трудноподдающихся коррекции состояний. В практике врачей общемедицинский сети часто встречаются больные с ипохондричностью. У них в отличие от больных с ипохон- дрическим бредом имеются реальные соматические заболевания. Но к их проявлениям они относятся с чрезмерным вниманием, придают им излишне большое значение, утрируют выраженность и характер их признаков. При лечении таких больных может создаваться впе- чатление, что они как бы не хотят расставаться с болезненными со- стояниями. Даже в случае объективного заметного улучшения они при оценке своего состояния делают акцент на оставшихся болез- ненных ощущениях. Обращая внимание на ипохондрические явления как на одну из точек взаимодействия психиатрии и соматической медицины, необ- ходимо отметить излишнее увлечение диагнозом «ипохондрический» в повседневной врачебной практике. За этим диагнозом может скры- ваться нераспознанная серьезная соматическая патология. Нередко ипохондриками называют больных, которые совершенно обосно- ванно стремятся добиться действенной помощи при своих недугах, но не получают ее в силу разных причин — объективных трудностей, возникающих при диагностике и лечении, а в части случаев и низкой квалификации врачей. Еще одним большим полем тесного взаимодействия психиатрии и соматической медицины являются соматопсихические расстрой- ства. К ним относятся нарушения психической деятельности, разви- 35 вающиеся при заболеваниях внутренних органов и систем, инфек- циях, опухолях. Иногда эти расстройства называют симптоматичес- кими, подчеркивая тем самым их вторичный характер, в отличие от первичных, относящихся к собственно психическим заболеваниям, таким, как шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Нарушения данного вида развиваются практически у всех боль- ных с соматической патологией, а стало быть, встречаются в прак- тике всех без исключения врачей-терапевтов. Правда, следует под- черкнуть, что в большей части случаев эти расстройства выражены незначительно, и поэтому на них не обращают особого внимания. Пример тому — астения при гриппе, оцениваемая чаще всего как само собой разумеющееся явление. Соматопсихические расстройства имеют достаточно широкий спектр. Наиболее часто встречается астения. В части случаев наблю- даются синдромы нарушения сознания, пароксизмальные расстрой- ства, галлюцинаторные феномены. Среди расстройств этой группы и ипохондричность, о которой уже упоминалось выше. Соматические заболевания, инфекционные процессы, интокси- кации, травмы головного мозга, физические воздействия могут при- водить к стойким необратимым изменениям психической деятель- ности, которые в психопатологическом плане квалифицируют как органические поражения головного мозга. Последние проявляются картиной психоорганического синдрома, стержнем которого стано- вятся нарушения памяти, интеллектуальные затруднения, эмоцио- нальная неустойчивость и стойкая астения. Оценивая соматопсихические расстройства в контексте взаимо- действия психиатров и терапевтов, важно отметить, что эти наруше- ния нередко появляются раньше физических признаков развива- ющейся патологии. Поэтому их распознавание может помочь диа- гностировать соматические заболевания уже на ранних этапах их развития. Отмечены и случаи, когда при соматических заболеваниях у больных вообще отсутствуют жалобы физического характера, а на- блюдается только психопатологическая симптоматика. Например, так бывает при инфаркте миокарда, протекающем без болевого син- дрома. Мы наблюдали большое число больных с профессиональ- ными отравлениями тяжелыми металлами, у которых начальные этапы интоксикации характеризовались проявлениями психопато- логической — астенической и депрессивной — симптоматики, а со- матические признаки патологии возникали спустя продолжительный период времени. Следует учитывать также, что соматические заболевания, осо- бенно если речь идет о неизлечимых их формах, хронически проте- кающих и вызывающих у больных представление о бесперспектив- ности своего состояния, становятся источниками переживаний боль- 36 ных, психогенными факторами, способными вызывать острые или затяжные расстройства, которые в психиатрии получили название «реакция личности на болезнь». Психосоматические заболевания — еще одна большая область взаимодействия психиатрии и соматической медицины. При этом в данном случае термин «психосоматические заболевания» в отличие от терминов «психосоматическая медицина» и «психосоматические рас- стройства», характеризующих, как отмечалось выше, раздел медицины, интегрирующий психиатрию и медицину соматическую, используется в узком, традиционном смысле, когда к психосоматическим относят соматические формы патологии, в генезе которых большую роль играет психическое состояние человека, а более точно — нарушения его пси- хической деятельности либо его особый психический склад. Примеры психосоматических заболеваний (либо отдельных их форм) — гиперто- ническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма. У больных, страдающих собственно психическими заболева- ниями, могут возникать сугубо соматические расстройства, требую- щие вмешательства специалистов соответствующих профилей. На- пример, прежде больные шизофренией, длительно пребывавшие в психиатрических больницах, нередко заболевали туберкулезом, а у хронически психически больных зачастую развивается стоматологи- ческая патология. Психически больные склонны к совершению аутоагрессивных действий, в силу чего при самоповреждениях, иногда очень серьез- ных, нуждаются не только в экстренной хирургической помощи, но и в применении к ним должных тактических мер. Приведем пример вопиющей элементарной врачебной неграмотности. В офтальмологическое отделение одного из военных госпиталей был доставлен военнослужащий, энуклеировавший свой глаз под влиянием галлюцинаций. После экстренного оперативного вмешательства этот больной не был проконсультирован психиатром. Оставленный в оф- тальмологическом отделении без необходимого по его психическому состоянию надзора, он серьезно, опять-таки под воздействием галлю- цинаций, повредил и второй глаз. Говоря о разных областях взаимодействия психиатрии и сомати- ческой медицины, следует отметить условность их разграничения. Фактически эти области взаимосвязаны и между ними нельзя про- вести четких границ. Например, затяжные психогенные психические нарушения могут способствовать развитию психосоматического за- болевания — гипертонической болезни, которая в свою очередь при- водит к психическим нарушениям соматопсихического характера. В дополнение к отмеченным нарушениям у больного могут развиться и расстройства типа «реакции личности на болезнь». Специфика психосоматических расстройств, обусловленная со- четанием нарушений психической и соматической сфер, определяет и особенности медицинского обеспечения больных с данными со- стояниями, в том числе диктует необходимость создания системы помощи пациентам этого профиля. И в настоящее время такая сис- тема начинает создаваться. С одной стороны, психиатрия переори- ентируется с больничной на внебольничную систему помощи, что приближает ее к населению (расширяется сеть дневных стационаров, открываются психиатрические кабинеты в поликлиниках общеме- дицинской сети и психиатрические отделения в многопрофильных больницах с другой — развивается «интегрированная медицина», т.е. создаются специальные подразделения в амбулаторно-поликлини- ческой сети и стационарах, а врачи общемедицинской сети повы- шают квалификацию в вопросах диагностики и лечения психических расстройств. Выше отмечалось, что в свое время психиатры первыми проявили активность в деле сближения и интеграции психиатрии с соматичес- кой медициной и способствовали тем самым как развитию психиат- рии, так и превращению ее в одну из основных медицинских специ- альностей. А в последнее время терапевты все больше используют психиатрические методы и подходы в лечебно-реабилитационном процессе применительно к больным с различными соматическими заболеваниями, что также в немалой степени сближает соматическую медицину и психиатрию и, что самое главное, — способствует раз- витию медицины в целом. |