Методы лабораторной диагностики герпеса
бет 6/7 Дата 28.01.2018 өлшемі 294,14 Kb. #35558
Методы лабораторной диагностики герпеса I и II типов делятся на две группы: 1) выделение и идентификация вируса 2) выявление вирусспецифических антител в сыворотке крови. Для определения вируса герпеса все большее распространение получают методы иммуноферментного анализа (ИФА). Для определения самого вируса герпеса - полимеразная цепная реакция (ПЦР). С помощью ПЦР можно определить каким вирусом герпеса - I или II типа - произошло заражение. Лечение герпеса проводится противовирусными препаратами в сочетании с иммуномодулирующей терапией ииндивидуальным подбором иммуномодуляторов. В комплексном лечении герпеса следует использовать по показаниям иммуномодуляторы, биогенные стимуляторы, адаптогены, симптоматические препараты. В настоящее время способов Ацикловир (Zovirax, Зовиракс и многочисленные генерики). Противовирусный препарат, препятствующий размножению вируса в клетках. Лекарственная форма — таблетки, крем и раствор для инъекций. Относительно дешев, эффективен для большинства пациентов. Валацикловир (Валтрекс, Valtrex). Отличается от ацикловира только способом доставки, но обладает большей эффективностью. В большинстве случаев полностью подавляет симптомы вируса и его биологическую активность, блокирует его размножение и с высокой вероятностью предотвращает передачу вируса другим партнёрам при контактах. В настоящее время на Западе этот препарат является основным средством для лечения герпеса. Фамцикловир (Фамвир, Famvir). Пероральная форма пенцикловира. Эффективен в отношении штаммов вируса Herpes zoster и Herpes simplex (в том числе устойчивых к ацикловиру и имеющих измененную ДНК-полимеразу). Принцип действия схож с ацикловиром и Валтрексом. Обладает высокой эффективностью.Эффективность Валацикловира и Фамцикловира считается выше, чем у Ацикловира. ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER) Опоясывающий лишай — спорадическое заболевание, возникающее в результате активизации латентного виру- са ветряной оспы. Характеризуется воспа- лением задних корешков спинного мозга и межпозвоночных ганглиев, а также появле- нием лихорадки, общей интоксикации и вези- кулезной экзантемы по ходу вовлеченных в процесс чувствительных нервов. Этиология . Возбудитель — вирус ветряной оспы (вирус герпеса типа 3). Эпидемиология . Заболевают лица, ранее перенесшие ветряную оспу. Забо- левают преимущественно лица пожилого и старческого возраста. Частота заболева- ния варьирует от 5 до 10 на 1000 человек в возрасте 60—80 лет. У некоторых больных (около 2% среди больных с нормальным им- мунитетом и у 10% больных с им- мунодефицитами) заболевание воз- никает повторно. При контакте не болевших ранее детей с больными опоясывающим лишаем у них разви- вается типичная ветряная оспа. Симптомы и течение. Инкубационный период при опоясывающем лишае (от перене- сения первичной инфекции до акти- визации) продолжается многие годы. Выделяют следующие клинические формы болезни: 1) ганглиокожные; 2) ушные и глазные; 3) гангренозную (некротическая); 4) опоясывающий лишай с поражением вегетативных ганглиев; 5) менингоэнцефалитичес- кую; 6) диссеминированную. Наиболее распространенная ганглиокожная форма болезни начи- нается остро с лихорадки, симптомов общей интоксикации и резко выражен- ных жгучих болей в месте будущих вы- сыпаний. Через 3—4 дня (иногда только через 10—12 дней) появляется характер- ная сыпь. Локализация болей и сыпи соответствует пораженным нервам (чаще межреберным) и имеет опоясы- вающий характер. Боли иногда стано- вятся нестерпимыми, усиливаются при малейшем прикосновении к коже, при охлаждении, движении. Осложнения : поперечный миелит, сопровождаю- щийся двигательным параличом. Опоясывающий лишай у ВИЧ-инфи-цированных и с другими иммуноде- фицитами протекает тяжелее. Дли- тельность периода появления сыпи увеличивается до 1 нед, корки, пок- рывающие пузырьки, подсыхают не ранее 3-й недели заболевания. Наибольшему риску развития прогрессирующего опоясывающего лишая подвержены больные лимфо- гранулематозом или лимфомой, при- мерно у 40% из них может быть сыпь, распространенная по всей поверхности кожи. У 5—10% лиц с диссеминирован- ными кожными проявлениями развивает- ся вирусная пневмония, менингоэнцефа- лит, гепатит и другие тяжелые осложне- ния. Лечение . Впервые дни болезни прово- дятся мероприятия , направлен- ные на борьбу с интоксикацией, снятие болей и предупреждение генерализации инфекции. Широ- кое распространение ветряной оспы обусловливает наличие антител в нормальном человеческом иммуно- глобулине. Этот препарат назначают внутримышечно возможно раньше в дозе 5—10 мл. Достаточно однократного введения. Обязательно введение человеческого иммуноглобулина при лечении лиц, у которых болезнь возникла на фоне применения цитостатиков, кортикосте- роидов, иммунодепрессантов, при нали- чии тяжелых сопутствующих заболева- ний (лейкозы, лимфогранулематоз, ВИЧ- инфекция и др.). Препараты, угнетающие иммуногенез, должны быть отменены. Антибиотики назначают лишь при возникновении вторичных бактериальных осложнений. При высокой лихорадке для борьбы с интоксикацией вводят 5% раствор глю- козы, раствор Рингера—Локка, изотони- ческий раствор натрия хлорида. Назнача- ют витамины. Трудную задачу представляет снятие мучительных болей. Используют не-наркотические анальгетики в сочета- нии с транквилизаторами, иногда прихо- дится прибегать к назначению наркоти- ков. Дополнительно проводят электрофо- рез новокаина, новокаиновую блокаду, назначают диатермию. При появлении герпетических высыпаний местно применяют те же препараты, что и при ветряной оспе. При гангренозных формах повторно вводят увеличенные дозы (10-20 мл) нормального человеческого иммуногло- булина, внутримышечно назначают ан- тибиотики, обладающие противостафи- лококковой активностью (оксациллин, эритромицин, гентамицин, рифампицин). Местно используют мази, содержащие антибиотики (тетрациклиновая, эрит- ромициновая). При тяжелых формах болезни используют внутривенное вве- дение рибавирина в дозе 15 мг/кг в сутки в виде длительной (в течение 12 ч) внутривенной инфузии. Введе- ние ацикловира не уменьшает болей, но предупреждает развитие висцераль- ных осложнений. Toxoplasma gondii распространённый патоген. Токсоплазмоз считается редкой оппортунистической ин- фекцией у лиц с дефектами иммунитета и, как правило, обусловлен реактивацией ла- тентной инфекции. У человека беспреце- дентную опасность представляют Т.gondii лишь для беременных женщин, так как в 40% случаев это означает вертикальную передачу возбудителя плоду с последую- щими тяжёлыми поражениями у большин- ства из них. Однако следует пересмотреть распространённость токсоплазмоза среди различных групп лиц с иммунодефицита- ми и её клиническое значение. Развитие новых методов лабораторной диагностики (в частности, ПЦР) позволяет оценить большое количество пациентов (преиму- щественно в многоцентровых исследова- ниях, т.к. количество пациентов в каждом центре невелико). В связи с ростом интереса к проблеме токсоплазмоза, ESCMID была создана исследовательская группа по токсоплазмозу, основными направле ниями деятельности которой являются: - предоставить информацию по эпидемиоло- гии токсоплазмоза в Европе; - предоставить информацию о факторах риска токсоплазмоза у иммуноскомпроментирован- ных лиц; - предоставить информацию о диагностической ценности различных лабораторных тестов; - выработать единую европейскую политику по диагностике и лечению токсоплазмоза Этиология и патогенез Возбудитель токсоплазмоза Toxoplasma gondii (Protozoa ), классу споровиков (Sporozoa ) , отряду кокцидий (Coccidia ) . Токсоплазмы подвижны и имеют форму дуги, арки или напоминают дольку апельсина. Встреча- ются также овальные и округлые формы. Тип движения у токсоплазмы скользящий. Представители семейства кошачьих являются окончательными хозяевами, в их организме происходит половой цикл развития возбудителя щий к образованию ооцист , которые выделяются с фекалиями во внешнюю среду, где длительно сохраняются. Источник инвазии — различные виды (свыше 180) домашних и диких млекопитающих (кошки , собаки , кро- лики; хищники, травоядные, грызуны ) Стенки тканевых цист, попавших в организм кошки при употреблении сырого мяса, заражённых грызунов, разрушаются под действием протео- литических ферментов желудка и тонкого кишечника с высвобождени- ем медленно делящейся стадии токсоплазм - брадизоитов . Последние проникают в эпителиальные клетки тонкой кишки и дают начало об- разованию большого количества мужских и женских гамет (гаметогония, асексуаль- ная стадия развития). После слияния мужской и женской клеток образуется зигота , формируются неспорулирован- ные ооцисты , которые и выделяются с фекалиями во внешнюю среду. Дальнейшее развитие происходит при попадании в организм промежуточного хозяина, одним из которых является человек . Человек заражается либо при употреблении плохо термически обра- ботанного мяса, содержащего тканевые цисты, или при попадании ооцист в пи- щеварительный тракт через загрязнен- ные руки. В кишечнике ооцисты превра-щаются в активные спорозоиты, среди которых выделяют две формы. Тахизоиты представляют собой пролиферативную форму, встречаю- щуюся в активный период инфекции и характеризующуюся быстрым раз- множением бесполым путем. С током крови они разносятся по всему орга- низму. С развитием иммунного ответа, появляются тканевые цисты , наибо- лее часто образующиеся в поперечно- полосатых мышцах и головном мозге, состоящие из медленно делящихся брадизоитов . Размножившиеся паразиты заполняют поражённые ими клетки, плотно приле- гая друг к другу. Такие скопления назы- ваются псевдоцистами . Они не имеют собственной оболочки. Поражённые клетки разрушаются, освободившиеся паразиты проникают в здоровые клетки, где вновь формируются псевдоцисты . При хроническом токсоплазмозе во внутренних органах могут образовы- ваться истинные цисты . Они либо подвергаются обызвествлению, либо разрушаются с выходом токсоплазм и проникновением последних в здоро- вые клетки, что влечёт за собой реци- див заболевания. При заражении ма-тери во время беременности возможна трансплацентарная передача инфекции плоду. Число случаев врождённого токсо- плазмоза колеблется от 1 на 1000 до 1 на 10000 живорожденных. В то же время токсоплазмоз может передаваться через кровь и при трансплантации органов, чему способствует глубокая иммуносупрес- сия. Описаны случаи заражения через по- вреждённые кожные покровы Клиническая картина Различают врождённый и приобретён- ный (острый и хронический) токсоплаз- моз. При врождённом токсоплазмозе наблюда- ются гибель плода в утробе матери, смерть новорождённого в результате общей инфек- ции или (у оставшихся в живых) поражение нервной системы, глаз и др. органов. Острая приобретённая форма проте-кает как тифоподобное заболевание (с вы- сокой температурой, увеличением печени, селезёнки) либо с преимущественным по- ражением нервной системы (головная боль, судороги, рвота, параличи и др.). Чаще токсоплазмоз протекает хроничес- ки, с субфебрильной температурой, го-ловной болью, увеличением лимфоузлов и печени, понижением работоспособности; может сопровождаться поражением глаз, сердца, нервной и др. систем и органов. Токсоплазмоз может протекать и в латент- ной (скрытой) форме. В 70-90% случаев врождённого токсо- плазмоза у новорожденных отсутствует какая-либо симптоматика, заболевание начинает проявляться через месяцы и годы. Симптомами врождённого токсоплазмоза при рождении могут быть макулопапулезная сыпь, генерализованная лимфоаденопатия, гепато мегалия, спленомегалия, желтуха, тромбоци- топения. Как следствие внутриутробного менингоэнцефалита развивается микро- цефалия, гидроцефалия, хореоретинит, судорожный синдром и глухота. Очаги кальцификации в головном мозге мож- но обнаружить при рентгенографии, ультрасонографии, компьютерной томо- графии. Инфекция, приобретённая после рождения , как правило, протекает бессимптомно. Инкубационный период колеблется от 4 до 21 дня и в среднем составляет 7 дней. В небольшом про- центе случаев возможно развитие ак- тивного процесса, проявляющегося та- кими неспецифичными симптомами как лихорадка, недомогание, миалгии, лимф- аденопатия. Также у пациентов может наблюдаться мононуклеозоподобный синдром в соче- тании с макулопапулезной сыпью и гепа- тоспленомегалией. Клиническое течение благоприятное, как правило, данная симп- томатика разрешается без лечения. Редко возникают такие осложнения как миокар- дит, перикардит, пневмонит. Окулярный токсоплазмоз часто развивается при врождённой форме забо- левания, но так же наблюдается в неболь- шом проценте случаев при инфицирова- нии в течение жизни. Признаками вовле- чения глаз в инфекционный процесс явля- ется помутнение зрения, характерные ре- тинальные инфильтраты, развивающиеся у 85% молодых людей после врождённого токсоплазмоза. Окулярный токсоплазмоз может реактивироваться через несколько лет после первичной инфекции. У пациентов с хроническими иммуно- дефицитными состояниями, включая ВИЧ- инфекцию, фекции может приводить к энцефалиту, пневмониту, генерализованному токсо- плазмозу. Новорожденные, родившиеся от матерей с ВИЧ-инфекцией или другим иммунодефицитным состоянием и с хро- нической инфекцией, вызванной Т.gondii могут приобрести токсоплазмоз внутриут- робно как результат реактивации мате- ринской инфекции. Диагностика Основным методом диагностики является серологический. G (определяемые с помощью реакции непря- мой флюоресценции или иммунофермент- ный анализ) достигают пиковой концентра- ции через 1-2 месяца после инфекции и ос- таются позитивными неопределённо долго. У пациентов с сероконверсией или четырех- кратным увеличением титра IgG следует оп- ределить специфические IgM для подтверж- дения острой инфекции. Наличие IgM подтверждает острую или недавно перенесённую инфекцию. Иммуноферментный анализ более чув- ствителен при определении IgM . IgM определяются через 2 недели после инфицирования, достигая пико- вой концентрации через 1 месяц , и обычно исчезают через 6-9 месяцев , но могут персистировать в отдельных случаях более 2 лет , затрудняя диф- ференцировку острой и перенесённой ранее инфекции. Определение IgA и IgE , уровень которых растет быстрее, чем IgM , полезно при диагностике врождён- ного токсоплазмоза и обследовании пациентов, в частности беременных женщин , для которых информация о длительности и стадии инфекцион- ного процесса чрезвычайно важна . Диагноз врождённого токсоплазмоза может быть установлен пренатально при исследовании крови плода или амниотической жидкости (определе- ние IgM и IgA , ДНК Т.gondii с исполь- зованием ПЦР ). При ультрасонографии увеличение размеров латеральных же- лудочков являются косвенными призна- ками инфекции. При подозрении на токсоплазмоз у новорожденных следует провести исследование зрительной, слуховой и нервной систем, люмбальную пунк- цию, компьютерную томографию го- ловы. Так же следует попытаться вы-делить возбудителя из плаценты, пу- почного канатика, крови путём зара- жения мышей. Альтернативой может быть выделение возбудителя из спин- номозговой или амниотической жид- кости с помощью ПЦР . Трансплацентарно переданные IgG перестают определяться через 6-12 месяцев . У пациентов с ВИЧ-инфекцией возможна вариабельность титре IgG и отсутствие IgМ , поэтому при серокон- версии и увеличении титра IgG в 4 раза следует диагностировать активную ин- фекцию. У серопозитивных в отношении токсо- плазмы лиц, инфицированных ВИЧ, диагноз энцефалита устанавливается клинически и только при неэффектив- ности терапии в отношении Т.gondii следует произвести выделение антиге- нов или ДНК из биопсийного материала или спинномозговой жидкости Возможно выделение возбудителя при заражении лабораторных животных, но заключение, что в данном препарате об- наружены токсоплазмы, не несёт ника- кой положительной информации, за ис- ключением той, что данный пациент был ими инфицирован. Также и отсутствие в препарате возбудителя не может служить основанием для исключения токсоплаз- моза, поскольку в исследуемый материал он мог просто не попасть Лечение Большинство случаев приобретённой инфекции у иммунокомпетентных лиц разрешаются без специфической терапии. При хореоретините или поражении жизнен- но важных органов назначают комбинацию пириметамина с сульфадиазином. Альтернативой может быть комбинация пириметамина с клиндамицином при плохой переносимости сульфадиазина . При лечении хореоретинита и поражений ЦНС применяют глюкокортикоиды. ВИЧ-инфицированные пациенты с энцефа-литом должны получать пожизненную супрессивную терапию для предотвраще- ния рецидива. При выраженной и бессимптомной врождённой инфекции в качестве начальной терапии рекомендуется комбинация пириметамина с сульфа. диазином и фолиевой кислотой. Тера- пия, как правило, длительная, порой до 1 года. Лечение токсоплазмоза, возникшего во время беременности , в том числе и у ВИЧ-инфицированных женщин , сле- дует проводить спирамицином . При за- ражении женщины в третьем триместре или инфицировании плода после 17 недель гестации используется ком-бинация пириметамина с сульфадиази- ном Профилактика Беременные женщины , чей серостатус не известен, или серонагативные должны избегать контакта с землёй и другими объектами, которые могут быть загряз- нены фекалиями кошек, или работать в перчатках и мыть руки после работы. Домашние кошки , во избежание инфицирования, не должны питаться сырым мясом и пойманными грызунами . Необходимо проводить достаточную тепловую обработку мяса, мыть овощи и фрукты, мыть руки и кухонные по- верхности после контакта с сырым мя- сом, овощами и фруктами.
