протяжении болезни в разные периоды он наблюдается у 75% больных. Острое или подострое поражение зрительного

6
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2012; Вып. 2
Больные обычно жалуются на нечеткость зрения, 
ощущение тумана перед глазами, нарушение цвето-
восприятия, появление темного пятна в поле зрения 
(центральная скотома). Примерно у 
1
/
3
больных от-
мечается симптом Утгоффа (описанный им именно 
для зрительных нарушений) — ухудшение зрения 
при принятии горячей ванны, горячей пищи, при 
утомлении, эмоциональном напряжении. При ис-
следовании зрачковых функций определяется аф-
ферентный дефект — зрачок Маркуса Гунна: в по-
раженном глазу содружественная реакция зрачка на 
свет выражена ярче, чем прямая. Такое нарушение 
зрачковых реакций выявляется почти во всех случа-
ях острого РБН и очень часто сохраняется даже по-
сле восстановления зрения. Диагностически важно, 
что в остром периоде РБН при РС глазное дно чаще 
всего не изменено.
После стихания остроты процесса — в среднем 
через несколько недель от начала заболевания — 
обычно начинается восстановление зрения, и в 
большинстве случаев первой атаки РБН через 3—
6 мес оно восстанавливается полностью. В период 
восстановления зрения на глазном дне формируется 
побледнение височной половины или всего диска 
зрительного нерва. Таким образом, для РБН харак-
терна диссоциация симптомов — несоответствие 
картины глазного дна и зрительных функций: в на-
чале заболевания имеет место резкое падение зре-
ния при нормальной картине глазного дна; при вос-
становлении зрения изменяется картина глазного 
дна — развивается побледнение дисков зрительных 
нервов. Побледнение височных половин дисков 
зрительных нервов не может расцениваться как ис-
тинная атрофия, так как зрительные функции обыч-
но восстанавливаются до нормы.
Лечить РБН следует внутривенной гормональ-
ной пульс-терапией — 3 введения по 1000 мг метил-
преднизолона, исключая парабульбарное введение 
гормона.
Предсказать степень восстановления зрения, 
исходя из тяжести начальной клинической карти-
ны, невозможно. Чаще всего после нескольких атак 
РБН, обусловленного РС, зрение в разной степени 
снижается, но слепота встречается редко. Также не-
возможно сказать точно, разовьются ли другие про-
явления РС после первой атаки РБН. Вероятность 
развития типичной картины РС колеблется от 13 до 
85%. Определены факторы, повышающие риск раз-
вития РС после РБН: молодой (но не детский) воз-
раст; повторные эпизоды нарушения зрения; жен-
ский пол; наличие хотя бы минимальной другой 
нев 
рологической симптоматики; наличие олиго-
клональных антител в цереброспинальной жидко-
сти (ЦСЖ); очаги демиелинизации на МРТ [11]. 
При нормальной картине МРТ головного мозга РС 
в течение следующих 5 лет развивается у 6—16% 
больных, а в случае выявления очагов демиелиниза-
ции — у 50—80%. МРТ обнаруживает демиелиниза-
цию зрительного нерва в 60% случаев, при этом сте-
пень снижения остроты зрения не всегда пропорци-
ональна длине пораженного участка нерва. В 20% 
случаев изменение МР-сигнала обнаруживается и в 
зрительном нерве клинически здорового глаза. Ис-
следование зрительных вызванных потенциалов 
(ЗВП) на обращение шахматного паттерна в случае 
РБН выявляет изменения в 100% случаев.
Если в случае РБН МРТ не обнаруживает очагов 
демиелинизации в головном или спинном мозге, но 
в ЦСЖ выявляются олигоклональные антитела, ве-
роятность развития РС в последующие 5 лет оцени-
вается в 27%; в случае же если нет изменений и в 
ЦСЖ, она составляет менее 4%. Чаще всего досто-
верный РС возникает в течение 5 лет после РБН, но 
известны случаи его развития и через 35—40 лет. 
Следует отметить, что двустороннее вовлечение 
зрительного нерва чаще трансформируется в РС, 
чем одностороннее.
Многие авторы полагают, что все пациенты с 
изолированным РБН неясной этиологии могут рас-
сматриваться как больные РС, и при тщательном 
изучении анамнеза у многих из них можно найти 
признаки преходящего поражения центральной 
нервной системы.
Субклиническое поражение зрительного нерва 
встречается при РС достаточно часто — в 45—65% 
случаев. Даже в отсутствие острого РБН у многих 
пациентов с РС можно обнаружить нарушение 
остроты, контрастной чувствительности зрения, 
субклинические дефекты полей зрения, нарушение 
цветового зрения или зрачковых рефлексов. Кроме 
того, метод оптической когерентной томографии 
(ОКТ) у многих пациентов с РС выявляет истонче-
ние нейронального слоя сетчатки и снижение объе-
ма макулы, что отражает начальные проявления 
нейродегенеративного процесса [4].
Больной, перенесший изолированный РБН, 
требует наблюдения, нередко многолетнего, невро-
логом и офтальмологом для своевременного выяв-
ления признаков поражения ЦНС за пределами 
зрительного нерва и, при необходимости, решения 
вопроса о проведении соответствующей терапии.
Нетипичными для поражения зрительного нер-
ва при РС являются: отсутствие боли в дебюте; зна-
чительное снижение зрения; двустороннее пораже-
ние; отсутствие спонтанного восстановления зре-
ния через 2—3 нед. Все эти признаки должны по-
буждать к поискам иной причины поражения зри-
тельных нервов [1, 3, 7, 10]. Дифференциальный 
диагноз РБН следует проводить с целым рядом за-
болеваний самой разной этиологии.
Острое или подострое поражение зрительного 
нерва может быть дебютом оптикомиелита (ОМ) 
или патологией из заболеваний, относящихся к кру-
гу ОМ. К ним относят: возвратный неврит зритель-

7

жүктеу/скачать 68,81 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: