Оценка анамнеза и общего состояния
жүктеу/скачать 139,5 Kb.
|
Оценка анамнеза и общего состояния больного ребенка
Структура детской поликлиники
|
ОЦЕНКА АНАМНЕЗА И ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА (Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней, 1985) Оценка анамнеза. Констатация субъективной картины болезни, т. е. комплекса ощущений и жалоб больного ребенка, представляет собой достаточно сложную задачу, особенно для детей раннего возраста. Это связано и с наличием языкового барьера и нередко с барьером психологическим, т. е. трудностью создания психологического контакта между врачом и ребенком. Налаживание этого контакта, умение преодолеть естественный страх и недоверие по отношению к новому незнакомому человеку со стороны ребенка составляют один из главных компонентов и опыта, и врачебного дарования педиатра. Вместе с тем даже при хорошем контакте с ребенком ценность анамнестических сведений, полученных от него, незначительна. Это связано с тем, что представление ребенка о своем организме, способность указать локализацию источника боли, дифференцирование более сложных нарушений самочувствия у детей очень несовершенны. Поэтому основные анамнестические данные о болезни врач получает обычно от родителей ребенка. Однако разговор с самим ребенком остается всегда неотъемлемой и важной частью общего врачебного исследования. Этот разговор помогает осуществить знакомство, преодолеть недоверие маленького пациента и дает врачу ценные объективные введения об общем состоянии, сохранности сознания, уровне развития и характере ребенка. Анамнез, собранный у родителей, также несет не только информационную роль. Это очень ответственный момент встречи родителей с человеком, которому они доверяют здоровье и жизнь своего ребенка. Неторопливость, спокойное и участливое отношение, внимание к различным особенностям и деталям жизни ребенка и прежде всего к развитию последнего заболевания — все это создает тот микроклимат взаимоотношений врача и родителей, который будет способствовать настоящему сотрудничеству в лечении. Кроме того, сбор анамнеза и контакт с родителями помогают врачу-педиатру установить степень внимания к ребенку в семье, характер внутрисемейной психологической обстановки, вскрыть семейные истоки невротизации ребенка. Наконец, беседа с родителями дает возможность ребенку какое-то время понаблюдать за врачом, усвоить спокойный доброжелательный тон беседы соответственно спокойнее отнестись к последующему осмотру. Сбор анамнеза у больного ребенка и родителей является одним из наиболее сложных творческих профессиональных действий педиатра. Схема такого опроса всегда индивидуальна, а круг вопросов очень широк. Очень важными сведениями являются возраст и профессия родителей, наличие между ними кровного родства. Частота рождения детей с болезнью Дауна и некоторыми другими заболеваниями резко увеличивается с возрастом родителей. Дети, рожденные от родителей, занятых на вредных производствах (главным образом химических или в условиях значительной радиации и т. д.), могут иметь различные отклонения в развитии. Особого внимания заслуживает вопрос состояния здоровья родителей, так как наряду с прямо наследственными заболеваниями нередко можно наблюдать отклонения в формировании и развитии новорожденных от больных отца и матери. Урогенитальные заболевания матери (эндометрит) непосредственно являются причинами внутриутробного инфицирования плода, а лекарственная терапия может задерживать становление биохимических систем, участвующих в различных видах обмена веществ (например, глюкоронилтрансферазной системы, ответственной за нейтрализацию токсического свободного билирубина). Имеют значение также ранее перенесенные матерью заболевания. Важно также знать, воспитывается ли ребенок дома или посещает какое-либо детское учреждение. Это необходимо отметить в истории болезни, чтобы при необходимости всегда можно было получить дополнительные сведения о контактах или проведенных вакцинациях, что имеет значение для эпидемиологического анамнеза. Нужно выяснить точную дату начала заболевания и клинические признаки. Затем учитывают развитие и течение настоящего заболевания от момента его возникновения до начала настоящего исследования. Важно установить, как именно и в чем изменялось состояние ребенка (как нарастало ухудшение состояния во времени — быстро или постепенно или, наоборот, у больного наблюдались периоды улучшения общего состояния); обращались ли родители по поводу заболевания ребенка к врачам, какие были произведены исследования и что они выявили, какое получал ребенок лечение; был ли ребенок в контакте с другими больными детьми. Нередко удается установить, что в семье или детских учреждениях, которые посещал ребенок, наблюдались подобные заболевания (это указывает на контагиозность). Особое значение в педиатрической практике приобретает подробный анамнез жизни ребенка. Нужно установить, от какой беременности и родов родился ребенок, так как обычно дети от повторных родов (до 5-й беременности) имеют массу при рождении больше, чем дети от первой беременности и родов. Кроме того, необходимо знать, были ли у матери в анамнезе мертворожденные, самопроизвольные выкидыши, недоношенные, что часто наблюдается у одних и тех же женщин и нередко заставляет заподозрить плодо-материнскую антигенную несовместимость, чаще по эритроцитарным факторам. Кроме того, одной из причин мертворождений являются некоторые инфекции (например, сифилис, токсоплазмоз и др.), о чем нужно всегда помнить, если в семье имеется наклонность к мертворождениям. Очень важно знать, как протекала настоящая беременность, так как ранние и поздние токсикозы, перенесенные во время беременности инфекции, применяемые матерью в это время лекарства отражаются на развитии плода и новорожденном. Особо опасны перенесенные вирусные инфекции (краснуха и др.) в первые 1—2 мес беременности, когда происходят закладка и формирование отдельных органов и систем. По современным представлениям, внутриклеточное паразитирование вирусов вызывает изменение наследственных механизмов и нередко приводит к развитию уродства. Сейчас уже становятся известными наиболее неблагоприятные сроки влияния вредных факторов на формирование систем и органов плода. Важно знать условия и характер работы матери во время настоящей беременности для исключения неблагоприятных внешних интоксикаций или других факторов. Следует подробно расспросить мать о течении родов и состоянии здоровья новорожденного, сразу ли закричал ребенок и какой был крик (слабый, громкий). Если ребенок кричит сразу и крик его громкий — это хороший признак. Отсутствие крика всегда указывает на асфиксию и тяжесть состояния новорожденного. Слабый крик отражает поверхностное дыхание, что не вызывает полного расправления легких (возможное наличие ателектазов и гипопневматоза, что свойственно недоношенным детям). При расспросе нужно выяснить массу тела, рост, окружность грудной клетки и головы у новорожденного. Эти важные антропометрические данные отражают развитие новорожденного, по ним можно судить, доношенным или недоношенным родился ребенок. Затем спрашивают у матери, когда принесли кормить ребенка, как он взял грудь, активно ли сосал. Эти косвенные признаки позволяют оценить состояние ребенка, так как обычно новорожденных прикладывают к груди через 6—12 ч после рождения. Детей, имеющих нарушение мозгового кровообращения, родовые травмы, нарушения дыхания, до выхода их из тяжелого состояния не приносят кормить. Не кормят грудью детей, страдающих гемолитической болезнью, так как в первые часы и дни после родов с молоком матери выделяются гемолизины, которые могут усугубить гемолитический процесс у новорожденных. Интерес представляют сведения о сроках появления желтухи, ее интенсивности. У здоровых новорожденных желтушность кожи появляется на 2-й или 3-й день жизни и к выписке из родильного дома (на 7 —8-й день) она почти исчезает. Ранняя и интенсивная желтуха является одним из характерных признаков гемолитической болезни. Затяжная желтуха часто наблюдается при врожденном гипотиреозе. Постепенное усиление желтушности с изменением ее цвета на зеленоватый оттенок свидетельствует о возможности врожденного гепатита или атрезии желчных путей. Необходимо получить сведения о физиологической убыли массы тела (до 5 — 8%). Большая потеря массы тела, медленное его восстановление указывают на патологию у ребенка или недостаточную лактацию у матери. Нужно спросить у матери и о состоянии пупочной ранки, сроках ее эпителизации, так как позднее отпадение пуповины, нагноение пупочной ранки могут указывать на инфицирование, развитие сепсиса. Для суждения о дальнейшем развитии ребенка важно узнать у матери, как он развивался на первом году, в какие сроки проявлялись различные двигательные умения: когда ребенок начал держать голову, переворачиваться со спины на живот, самостоятельно сидеть, ползать, стоять без поддержки и ходить, время появления первых зубов и число зубов в один год. Развитие движений в установленные сроки свидетельствует о правильном развитии ребенка. Следует уточнить, до какого возраста ребенок находился на естественном вскармливании, с какого срока на смешанном или искусственном, с какого возраста ребенок начал получать прикормы и в виде какого продукта (манная каша или овощное пюре). Иногда наблюдается нерационально раннее назначение прикорма или, наоборот, слишком позднее. Это отражается на развитии ребенка. У детей старше года важно выяснить, сколько раз принимает ребенок горячую пищу, ее состав, в достаточном ли количестве. Важное значение имеют сведения о жилищно-бытовых условиях, о том, кто ухаживает за ребенком. Важны сведения о перенесенных заболеваниях (детские инфекции и др.). В последние годы значительно увеличилось число аллергических заболеваний, течение которых нередко хроническое. Поэтому при расспросе следует выяснить, страдал ли ребенок и члены семьи аллергическими заболеваниями (нейродермит, экссудативный диатез, бронхиальная астма, крапивница и др.). Это в равной мере относится к переносимости многих лекарственных препаратов, особенно антибиотиков. Следует задать вопрос, какие антибиотики или другие лекарственные средства ребенок получал и какая у него была реакция на них. Полезны сведения о ранее проведенных ребенку гемотрансфузиях или введении других препаратов крови. Особое место занимает выяснение наследственности. С этой целью для каждой семьи должно быть составлено генеалогическое дерево, или генетическая карта. Врачебная практика выработала и определенную простую последовательность или систему сбора анамнеза, которая может считаться универсальной формализованной канвой или алгоритмом для получения минимально необходимых сведений. Такой анамнез можно назвать элементарным, или первичным. Его схема приводится ниже. Затем уже после осмотра ребенка в связи с теми или иными выявленными у него отклонениями врач снова может обращаться с вопросами к родителям. Наконец, по мере клинического обследования ребенка также периодически возникает необходимость опроса родителей. Такие опросы носят уже прицельный характер и в истории болезни фигурируют под названиями «дополнительный анамнез» или «уточнение анамнеза». Это уже сугубо индивидуальная часть анамнеза, строго отражающая индивидуальные для каждого больного особенности возникновения и течения заболевания, особенности наследственного фона и т. д. В полном и завершенном виде анамнез ребенка составляет существенную основу индивидуального диагноза и значительную часть основного клинического документа — «Истории болезни». История болезни заполняется в приемном отделении больницы и ведется в течение всего периода пребывания ребенка в ней. Уже при поступлении заполняются: паспортная часть, содержащая сведения о фамилии, имени, отчестве ребенка, его возрасте (или дате рождения), родителях — фамилия, имя, отчество, возраст, национальность, место проживания, место работы и специальность, телефоны родителей, а также и о тех диагнозах, с которыми ребенок направлен на госпитализацию. При поступлении также осуществляется сбор анамнеза и запись данных объективного исследования ребенка. жүктеу/скачать 139,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|