Оценка анамнеза и общего состояния
Таблица 1. Шкала Апгар для оценки общего состояния новорождённых
жүктеу/скачать 139,5 Kb.
|
Оценка анамнеза и общего состояния больного ребенка
Структура детской поликлиники
Таблица 1. Шкала Апгар для оценки общего состояния новорождённых
Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8—10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка. Оценка 0 баллов соответствует клинической смерти. Наиболее часто тяжесть состояния новорожденного обусловлена расстройствами дыхания. По степени тяжести новорожденных с расстройствами дыхания (асфиксия) делят на 3 группы: 1) легкая асфиксия — оценка по шкале Апгар 6 — 7 баллов, сердечная деятельность удовлетворительная, цианоз кожи, дыхание поверхностное или аритмичное, мышечный тонус снижен, рефлексы повышены; 2) асфиксия средней тяжести — оценка по шкале Апгар 4 — 5 баллов, сердечная деятельность удовлетворительная, дыхание отсутствует, общий цианоз, мышечный тонус и рефлексы снижены; 3) тяжелая асфиксия — оценка по шкале Апгар 0 — 3 балла, дыхание, сердцебиение отсутствуют, кожа бледная или цианотичная, мышечный тонус и рефлексы отсутствуют или резко снижены. Шкала Апгар оправдала себя длительным опытом своего применения в медицинской практике и вошла в повседневную работу в родильных домах. Обычно сведения об общем состоянии новорожденного можно найти в медицинских документах родильных домов. Труднее использовать шкалу Апгар для оценки общего состояния недоношенного новорожденного. Поскольку рождение ребенка сопровождается коренной перестройкой функций систем дыхания и кровообращения, то одним из наиболее частых патологических состояний, определяющих жизнеспособность новорожденных, является нарушение дыхания. Для оценки выраженности нарушений дыхания используется шкала Сильвермана. Чем меньше оценка, тем лучше состояние ребенка. При тяжелой форме синдрома дыхательных расстройств общая оценка составляет 6—10 баллов. Шкала Сильвермана позволяет определить объем лечебных мероприятий при дыхательных нарушениях (респираторный дистресс-синдром), поэтому ею следует пользоваться и для оценки эффективности терапии. У детей более старшего возраста (включая и грудных) для оценки общего состояния используют в основном два основных критерия: 1) степень выраженности синдрома токсикоза; 2) степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы. При остро возникших заболеваниях у детей синдром токсикоза нередко является доминирующим признаком оценки тяжести общего состояния. Наоборот, при длительно текущих заболеваниях на первое место выступает степень функциональных нарушений той или иной системы, т. е. выраженность их недостаточности (декомпенсации). Клиническими признаками токсикоза в первую очередь является изменение поведения заболевшего ребенка, так как при интоксикации (вирусной, бактериальной, отравлениях и др.) в первую очередь страдает центральная нервная система. О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялость (апатия), малоподвижность (адинамия), сменяемые периодически беспокойством, сонливость, ступор, сопор, кома, судорожный синдром. Здоровый ребенок обычно всегда жизнерадостен, подвижен, живо интересуется окружающим. При удовлетворительном состоянии ребенка отсутствуют или слабо выражены перечисленные выше признаки (допустима вялость и адинамия, беспокойство). При среднетяжелом состоянии ребенка наряду с вялостью, апатией всегда отмечается сонливость. При тяжелом состоянии наряду с сонливостью выявляются различные стадии нарушения сознания (ступор, сопор и кома) и судороги. Ступор — это нарушение сознания, при котором больной отвечает на поставленные ему вопросы с запозданием, медленно и неохотно, но ответы бывают правильными. При сопорозном состоянии обычно больной отвечает парадоксально, а именно на громкую речь окружающего он иногда никак не реагирует, в то время как на тихо заданный ласковым голосом вопрос иногда удается получить вполне адекватный ответ. Под комой понимают полное выключение сознания и целенаправленных движений. Нередко коматозному состоянию свойствен судорожный синдром в виде тонических или клонических судорог. Иногда, наоборот, при коме наблюдается полная неподвижность. При ряде заболеваний, например при сахарном диабете, почечной недостаточности и др., выделяют различные степени коматозного состояния, на основании которых определяют объем лечебных мероприятий и судят об эффективности проводимой терапии. Наряду с приведенными выше признаками нарушения центральной нервной системы при токсикозе можно клинически выявить и признаки поражения других систем. В первую очередь это касается системы дыхания и кровообращения. Для токсикоза свойственны учащение или, наоборот, урежение дыхания, эмфизематозное вздутие легких, обычно учащение пульса (реже урежение), изменение его наполнения и напряжения, приглушенность тонов сердца, снижение артериального давления. У детей раннего возраста при токсикозе наблюдается вздутие живота, некоторое увеличение печени и т. д. Если больной находится в стационаре, то оценить тяжесть токсикоза можно дополнительными лабораторно-инструментальными методами исследования. При различных отравлениях установить тяжесть токсикоза можно определением концентраций токсических веществ в крови и их выведением с мочой (например, барбитуратов и др.), при вирусно-бактериальных инфекциях (пневмонии, ОРЗ и др.) — по степени нарушения КОС (давление кислорода крови — рО2, рН, ВЕ, SВ), изменениям ЭКГ (аритмии, вольтаж и альтернация зубцов R, Т); при эндокринных заболеваниях — по содержанию в крови различных гормонов, сахара и кетоновых тел, глюкозурии, уровню электролитов, осмолярности плазмы и т. д. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы тяжесть токсикоза можно определить по изменениям ЭКГ, ФКГ, реографии и т. д.; при заболеваниях крови — по степени снижения или повышения коагулирующей активности крови (при геморрагических синдромах), уровню гемоглобина, гематокрита, количеству эритроцитов (при анемическом синдроме), содержанию бластных клеток (при лейкозе) и т. д.; при заболеваниях почек — по степени азотемии, электролитных нарушений, диуреза и др.; при желудочно-кишечной патологии — по степени снижения массы тела (обезвоживания), объему и характеру испражнений (полифекалия), нарушению биохимических показателей крови (уровень белка крови, гематокрита, электролитов и др.). Вторая группа критериев, используемых для оценки тяжести общего состояния больного при длительно текущих и хронических заболеваниях, основана на степени выраженности недостаточности или глубины и распространенности поражения той или иной системы, которое специфично для того или иного класса заболеваний. При заболеваниях кожи в основе оценки тяжести общего состояния больного ребенка, особенно раннего возраста, лежит распространенность (процент поражения поверхности тела) или степень выраженности местного воспалительного процесса (гиперемия, мокнутие, инфильтрация и т. д.) кожи и наличие общих явлений (интоксикация, зуд и др.). При заболеваниях костно-мышечной системы в основе оценки тяжести общего состояния лежит, с одной стороны, распространенность поражения, а с другой — степень выраженности местных воспалительных изменений (отечность, болезненность, гиперемия), ограничение движений в суставах, степень деформации скелета. Дополнительную информацию дают результаты рентгенологического исследования (степень деструкции костной ткани, выраженность остеопороза и т. д.). При поражениях мышечной системы (миопатии) тяжесть состояния в первую очередь оценивается по вовлечению в процесс дыхательной мускулатуры (степень нарушения дыхания), а также по возможности активных движений. Дополнительными критериями являются мышечный тонус и сила сокращений, результаты миографии и т. д. При заболеваниях органов дыхания тяжесть состояния определяется дыхательной недостаточностью (при нагрузке или в покое), проявляющейся учащением дыхания (в проценте к средненормальным величинам), изменением соотношения частоты пульса и дыхания (в норме у детей первого года жизни—3:1, у детей старше года — 4:1), локализацией и выраженностью цианоза, наличием одышки того или иного характера (инспираторной, экспираторной, смешанной), появлением липкого пота, изменением артериального давления, а также отклонениями результатов лабораторно-инструментальных методов исследования (рН, рО2, рСО2, ВЕ крови, показателей внешнего дыхания — ЖЕЛ, МОД, предел и резерв дыхания и пневмотахометрии). При оценке тяжести принимаются во внимание распространенность и глубина легочного поражения, определяемые при клиническом (степень и распространенность перкуторных и аускультативных изменений) и рентгенологическом исследовании грудной клетки (степень инфильтративных или деструктивных изменений легких и др.). При заболеваниях органов кровообращения при оценке тяжести общего состояния руководствуются степенью сердечно-сосудистой недостаточности (частота пульса в проценте к средненормальному), одышкой (соотношение пульса и дыхания), выраженностью цианоза, отеков, увеличением печени и т. д. Принимаются во внимание и результаты клинического (степень расширения границ сердца, выраженности шумов и аритмии и т. д.), а также инструментального (ЭКГ, ФКГ, рентгенография) методов исследования. При оценке тяжести состояния больного с заболеваниями крови необходимо учитывать степень выраженности и быстроту функциональных сдвигов: уровень гемоглобина и количество эритроцитов при постгеморрагической анемии у больных врожденными коагулопатиями, тромбоцитопениями и тромбоцитопатиями; скорость снижения уровня гемоглобина и эритроцитов, а также степень желтухи при возникновении гемолитического криза; степень выраженности токсикоза, лихорадки, цитопении. увеличения лимфатических узлов и паренхиматозных органов при остром лейкозе и злокачественных лимфомах и т. д. Таким образом, при заболеваниях крови критерии оценки зависят от характера заболевания. При остро возникшем заболевании (геморрагический криз, кровопотери, обширные кровоизлияния в суставы, мышцы, мягкие ткани, продолжающиеся носовые, маточные и почечные кровотечения, повторная рвота, болевой синдром, повышение температуры) тяжесть состояния может быть обусловлена токсикозом (при остром лейкозе, геморрагическом васкулите), гипертермией (при остром лейкозе, кровоизлиянии в суставы, забрюшинной гематоме, геморрагическом кризе), болевым синдромом (абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите. сдавление нервно-сосудистого пучка при забрюшинной гематоме у больного ребенка, растяжение суставной капсулы при кровоизлиянии в сустав), гемодинамическими нарушениями (одышка, тахикардия, беспокойство, падение артериального давления при быстрой кровопотере, головная боль, потеря сознания, судороги), т. е. степенью выраженности поражения кроветворной системы. Эти поражения выявляются как клинически (бледность, желтушность, геморрагический синдром и гиперпластический синдром), так и лабораторно (снижение числа эритроцитов до 1—2 млн., гемоглобина до 30 — 50 г/л, ретикулоцитоз или, напротив, исчезновение ретикулоцитов, наличие бластных клеток в периферической крови, нейтрофилез лимфоцитоз, тромбоцитопения, увеличение уровня билирубина, бластная трансформация костного мозга, увеличение лимфатических узлов средостения и т. д.). При длительно существующих врожденных и приобретенных заболева ниях крови у детей (гипопластическая и гемолитическая анемия, хроническа$ тромбоцитопеническая пурпура, тромбоцитопатии, гемофилия) тяжесть состояния больного будет определяться степенью функциональной недоста точности системы крови. При поражении органов мочеобразования и мочевыделения критерии оценки общего состояния зависят от характера заболевания. При острых поражениях почек — это степень выраженности токсикоза (высокая температура, вялость, адинамия, сонливость вплоть до комы или, наоборот, резкое возбуждение больного) и поражений мочевой системы, которые выявляются по экстраренальным симптомам (бледность, повышенное артериальное давление, изменения сердечно-сосудистой системы и т. д.), а также по результатам исследования мочи (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и др.) и диуреза (олигурия, анурия, полиурия). При длительных хронических поражениях почек (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, метаболические нефропатии) критерием оценки состояния больного являются наличие и степень выраженности почечной недостаточности, которая проявляется клинически (жажда, полиурия, переходящая в олигурию, запах мочи изо рта, общая мышечная слабость, головные боли и др.) и определяется при дополнительных методах исследования (проба по Зимницкому. кислотно-основное состояние крови, определение уровня остаточного азота, креатинина, мочевины, электролитов в крови, клиренс-теста). Если описанных выше симптомов у больного ребенка нет, можно оценить состояние его как удовлетворительное. Если эти симптомы у ребенка есть, но выражены нерезко, можно говорить о состоянии средней тяжести. При наличии резко выраженных признаков почечной недостаточности (азотемия выше 42,8 — 57,1 ммоль/л) состояние тяжелое или даже крайне тяжелое (уремии). При остро возникших желудочно-кишечных заболеваниях тяжесть состояния оценивается по наличию токсикоза, а также по частоте рвоты и стула, сопровождающихся или не сопровождающихся обезвоживанием (процент падения массы тела, запавшие глаза, заостренные черты лица — лицо Гиппократа, помутнение роговицы у маленьких детей, сухость кожи и т.д.), по имеющимся перитонеальным симптомам, степени гепатомегалии и др. При длительно существующих заболеваниях тяжесть состояния определяется степенью выраженности синдрома мальабсорбции, проявляющегося полифекалией, истощением вплоть до кахексии, задержкой физического развития и различными синдромами дефицита (белка, электролитов, витаминов и др.). При заболеваниях печени, кроме токсических проявлений, для оценки общего состояния имеют значение степень увеличения печени, выраженности желтухи, геморрагический синдром, признаки портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен), отклонения биохимических показателей, отражающих ее функциональное состояние, например степень цитолиза — уровень ферментов (трансаминазы, альдолаза и др.), степень холестаза — уровень холестерина, β-липопротеинов. щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы и т. д.; нарушения синтетической функции гепатоцита — уровень билирубина, общего белка, альбуминов, факторы свертывания крови; степень воспалительного процесса — повышение уровня γ-глобулинов, тимоловая проба и др.). При патологии панкреатической зоны при оценке общего состояния необходимо принимать во внимание степень выраженности болей, носящих опоясывающий характер, наличие рвоты (частота и объем рвотных масс), повышение диастазы мочи в крови. При заболеваниях пищевода наиболее характерными критериями будут являться выраженность загрудинных болей, характер дисфагии, регургитация (срыгивание слюной, слизью, пищей), рвота съеденной пищей, гнилостный запах изо рта, степень истощения больного. При оценке тяжести состояния с патологией гастродуоденальной зоны следует учитывать наличие и степень болевого синдрома, сопровождающегося дефансом мышц живота, вынужденным положением, мойнингановским ритмом болей; наличие желудочно-кишечного кровотечения (рвота кофейной гущей, мелена); выраженность диспепсических явлений (изжога, отрыжка, рвота, тошнота). При язве необходимо учитывать иррадиацию болей, их силу и динамику. При рубцово-язвенной деформации обращают внимание на характер рвоты, частоту ее, наличие примесей, степень нарушения водно-электролитного обмена. жүктеу/скачать 139,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||