Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік Фармацевтика Академиясы Акушерия және гинекология курсымен амсж кафедрасы

Уақыты (ұзақтығы): 2 сағат

Құрастырған: Абдукасымова Э,А.

Шымкент, 2013

Кафедраның әдістемелік отырысында бекітілді

«___» ____ 2013 ж №__ хаттама

м.ғ.к., доц.м.а. ________________ Т.Р.Тлеужан

1. Тақырыбы: «Босану кезіндегі және босанғаннан кейінгі қан кетулер. Геморрагиялық шок. ДТҚҰ синдром. Қағанақ суының эмболиясы»

2. Мақсаты: Босану кезіндегі акушерлік қан кетулерді анықтап, шұғыл көмек көрсетуді үйрету.

3. Дәріс тезистері

Дәріс жоспары:

1. 
   Босану кезіндегі қан кетулер
   

Шұғыл көмек көрсету және емдеу

Реабилитация

Босану кезеңдеріндегі қан кету себептері: плацентаның төмен орналасуы; қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз белінуі; қабыққа жабысқан кіндік тамырларының үзілуі; жатыр мойнының аурулары (қатерлі ісік, мойын жарасы), қынап қабырғасындағы варикоз түйіндерінің жарылуы.

Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі

Әдетте плацента нәресте туғаннан кейін бөлінеді, кейбір жағдайларда жүктілік босану кезеңдерінде пла-цента жатыр қабырғасынан бөлініп, ана мен баланың еміріне қауіп төндіреді. Жүктіліктің осындай асқынуын қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі дейді. Жиілігі — 0,1—0,5% аралығында.

Негізгі себептері: 1. Жатыр қабаттарының аурулары—(ұзаққа созылған қабыну, ісік, жатыр тыртығы).

2. Жатыр қабырғасының, созылуы (қаранақ суы көбейгенде, егіз жүктілікте). 3. Плацентаның дегенеративтік өзгерістері (ұзаққа созылған жүктілікте). 4. Жүрек-қан тамыр аурулары және гестоздар. Жатырдың жарақат-тануы, бала кіндігінің қысқа болуы да плацентаның мезгілінен бұрын бөлінуіне тікелей себепкер болады, плацента ең алдымен бір азғантай жерден, шетінен не орталық жағынан бөліне бастайды. Плацента мен жатыр қабырғасының арасынан қан ағып, ұйиды, бұл ұйыған қан плацентаның ары қарай бөлінуіне әсер етеді. «Кувелер» жатыры тромбопластин сияқты қанның ұюын жоғарылататын заттарға өте бай. Сол себепті тромбоге-моррагиялық синдром пайда болып, босану кезеңі қатты асқынуы мүмкін. Үйыған қан жатырдың қуысына жиналып, қуыстың қысымын ұлғайтады, жатыр қатайып, ауыраТын болады. Плацента бөлінген кезде ана қанына көптеген тромбопластиндік заттар еніп, қанның ұю жүйесін бұзады, қаннық тамыр ішіндегі шашыранды үюы деп аталатын синдром басталады (ДВС).

Қлиникалық белгілері: іш ауырып жатыр қуысына қан құйылады. Бұл белгілердің айқындалуы қан кетуі мен плацентаның бөліну дәрежесіне байланысты. Әйелдің кенеттен іші қатты ауыра бастайды, басы айналып, әлсірейді, денесін тер басады. Өңі, еріндері бозарады, қан қысымы төмендеп, тамыр соғуы жиілейді. Жүкті әйелді қараған кезде жатыры қатайып, оның барлық жері не болмаса бір ғана бөлігі ауырып, пішіні езгереді, көбінде қан сыртқа ақпайды. Жатырдағы нәрестенің жағдайы нашарлап, оның жүрек соғысы езгереді. Плацентаның 50%-тейі мезгілінен бұрын бөлінген жағдайда, жатырдағы нәресте түншығып, шетінеуі мүмкін.

Клиникалық белгілеріне байланысты бұл асқыну үш түрлі болады:

Емдеу жолдары. Бұл асқынуды емдеу оның түріне байланысты. Егер жеңіл түрі болса, толғақ басталып, жатырдың мойны 5—6 см-ге ашылса, қан ақпаса, ананың жағдайы езгермесе, ол өзі босанады. Егер қалыпты ор-наласқан плацентаның мезгілінен бұрын белінуі жүкті-лік кезінде байқалса, ішке қан кету белгілері артқан кезде, тіпті нәресте өлі болса да әйелді тез арада кесар тіліп арқылы босандырады. Егер операция кезінде «Ку-велер» жатыры байқалса, онда жатырды түгел алып тастайды. Босанудың екінші кезеңінде дұрыс орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі байқалса, әйелді тез ара-да босандыру қажет. Егер нәресте басы жатыр қуысын-да немесе жатыр қуысының шығаберіс жазықтығында орналасқан болса, онда акушерлік қысқаш арқылы бо-сандырады.

Бул асқыну егіз жүктілікпен босану кезінде кездессе, екінші нәрестені ішкі бұру операциясы арқылы тез ара-да босандыру қажет. Ал нәресте өлі болған жағдайда оны бөлшектеп шығарады.

Босанғаннан кейін бала жолдасын қолмен беліп ала-ды, әйелге қан құйып, геморрагиялық шокпен күреседі.

Үшінші жэне босанғаннан кейінгі кезеңдердегі қанның кетуі

Бала жолдасының жатырдан бөліну кезеңін — III ке-зең деп атайды. Адамның плацентация түрі гемохориал-ды сондықтан плацентаның сылынып бәлінуі, міндетті түрде қан кетуге әкеліп соғады.

III кезіңде физиологиялық қан шығыны 250 мл-ге дейін, ал 250 мл-ден 400 мл-ге дейін болса оны шекаралық, 400 мл-ден жоғары болса патологиялық қан шығыны деп атайды.

Бала жолдасының бөлінуі мен босанғаннан кейінгі кезеңдердегі қан шығынының жиілігі 4,1—38,2% аралығында.

Негізгі себептері: Босану жолдарының зақымдалуы.,плацентаның жатыр қабырғасына жабысуы мен бөлінуінің бұзылуы, жатырдың жиырылу қасиеттерінің темендеуі, қан ұйыту жүйесінің бұзылуы.

Босану кезеңдерінде ананың босану жолдарының жарақаттануы жиі кездеседі. Плацента жатырдан белініп түскеннен кейін, арнаулы үлкен қынап айналарымен әйелдің босану жолдарын (жатыр мойнын, қынап қабыр-ғаларын т. б.) түгел қарап, жыртылған жерді тігіп, қанның ағуын тоқтатады.

Бала жолдасының бөлінуі кезеңіндегі қанның кетуі

Соңғы кездерде ғылыми тұргыдан үшінші кезең — тереңделіп тексерілуде. Плацентаның бөліну белгілері, мерзімі басқаша қаралуда.

Бала жолдасының бөліну кезеңі үш сатыдан тұрады:

I — Нәресте туғаннан бастап, плацентаның жатыр қабырғасынан беліне бастауы.

II — Плацентаның толық бөлінуі.

III — Плацентанын, босану жолдарынан етіп туылуы.

Үшінші кезеңде қан кетудің негізгі себептері: 1. Плацентаның жатыр қабырғасынан бөлінуінің бұзылуы. 2. Жатырдың жиырылу қасиетінің төмендеуі, әлсіреуі

.Босанудың үшінші кезеңін ұстамды және де ықшамды жүргізеді.Әйел босанысымен зәрді жұмсақ түтікшемен шыгарады;Әйелдің жалпы жағдайын бақылайды (қан қысымын, тамыр соғысын) және қан шығынын есептейді;. Плацентаның бөліну белгілерін анықтайды. Физиологиялық жағдайда жатыр қабырғасынан белінген плацента ананың босану жолдарынан өз бетінше сыртқа бөлініп шығады. Ал, ез бетінше бөлінбеген жағдайда Гентер, Креде — Лазаревич тәсілдерін қолданады. Босану кезеңдері асқынбаған, плацентаның бөліну белгілері және қан шығыны болмаған жағдайда, жатырдың жиырылуын күшейту үшін 20 минут аралығында метилэргометринді немесе окситоцинді (3 ед.— 250 мл 5% глюкозамен) тамырға тамшылатып күяды (30 минуттай). Осыдан кейін 40—50 минуттың аралығында, плацентаның бөліну белгілері болмаса, бірден жатыр . қуысынан плацентаны қолмен бөліп шығару қажет. Ба-ла жолдасы жатыр қабырғаларынан бөлінбеген жағдай-да жатырдың жиырылуы бұзылып нашарлайды. Плацен-та бірден бөліне алмай, кейбір жекеленген бөліктері бөлінеді, ал кейбір бөліктері бірден бөлінбейді. Бөлінген жерден қан аға бастайды. Бала жолдасының бөліну белгілері болмайды, аққан қанның мөлшері тез көбейіп, қан шығыны артады.

Осы жағдайда әйелдің зәрін шығарып, қысқа уақытқа әсер ететін наркоз беріп, бала жолдасын қолмен жатыр қабырғасынан бөліп шығарады. Содан кейін жатыр-дың жиырылуын күшейтетін дәрі-дәрмектерді венаға салады.

Үшінші кезеңде қан кетудің негізгі себептерінің бірі — ол плацентаның жатыр қабырғасына нығыздала жапсырылуы.

Плацентаның жатыр қабырғасына ныгыздала жабысуы.

Бұл жағдайда хорион түгі, тек қана жатырдың сы-лынып қалатын (спонгиоздык, қабат) қабатына жабысып қана қоймай, одан да тереңірек базальдық қабатына ене бастайды, сондықтан оның бөлінуі қиындайды. Бұны плацентаның нығыздала жапсырылуы дейді. Бұл жағдайда қан шығыны мол, 250 мл-ден артады, бала жолдасының бөліну белгілері болмайды. Бірден әйелге наркоз беріп, бала жолдасын жатырдан қолмен бөліп шығарады.

Плацентаның жатыр қабыргасы мен терең бітіп кетуі (ріазепіа асгеіа) —деп хорион тугінің тереңдеп еніп, кейде жатырдың сыртқы сір қабатына дейін жетуі. Қей-де плацента түгелімен жатырдьщ қабырғасымен бітіп кетеді, оны толық бітіп жабысуы дейді. Бұл ең асқынған қауіпті түрі болып есептеледі, бірақ сирек кездеседі. Жиілеу кездесетін тағы бір түрі — плацентаның тек жарымжартылай ғана бітігі жабысуы, ал оның кейбір жер-лері дүрыс жапсырылып уақытында бөлінетін болады. Бұны плацентаның жартылай бітіп жабысуы дейді.

Ал жартылай бітіп жапсырылған түрінде қан кетеді, кейде ете көп кетіп, әйел тез арада қансырап қалуы мүмкін. Егер дәрігер, қолмен плацентаны жатыр қабыр-ғасынан бөлгенде, оның бірден белінбей қиын белінуін сезсе, тез арада жатырды түгел алып тастау (ампутация) керек. Жатырдың төменгі сегментінің жиырылуының бұзылу салдарынан бала жолдасының және оның бөліктерінің қысылуы.

Бұл ауытқу босанудың үшінші кезеңін дұрыс жүргізбеуден болуы мүмкін. Бүл әсіресе жатырды қатты уқалаудан, дәрілерді жөнсіз кеп мөлшерде пайдаланудан, плацентаны жатырдан бөлу үшін Креде, Гентер әдістерін өте күш жұмсап қолданудан болады.

Бұл түрінде плацентаның беліну белгілері анықта-лады, бірақ оны туғызып алу қиынға соғады, қан кету артады. Сондықтан тез арада жатыр мойнының жиыры-луына қарсы және сезімсіздендіретін дәрі-дәрмектерді қолдаднған жөн. Бірден қысқа уақытқа әсер ететін наркоз беріп, Креде әдісімен тудырып алу керек. Егер бұл әдіс нәтижесіз болып, қан кету артса, плацентаны қол-мен бөліп алу керек.

Жағдайды анықтауда анамнез жинау өте мәнді.