Сыныбы: _________
2.Туған күні, айы,жылы:________________ ЖСН ________________________
ТУУ туралы куәлік № номері _________________
3. Баланың қызығушылығы: (Қандай іспен айлалысқанды жақсы көреді? Немесе бос уақытында немен айналысады? Үйірмелерге қатысады ма?)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Балаңыздың жанұя мүшелерімен қарым-қатынасы: жақсы, орташа , төмен. (астын сызып көрсетіңіз) 5.Денсаулық жағдайы: дені сау/«Д» учетта тұр (астын сызып көрсетіңіз) Диагнозы____________ немесе мүгедектік диагнозы: __________________________________________________
6. Балаңыз отбасында кімге жақын?_______________________________________________
7. Балаңыздың мектептегі досы кім?________________________________________________
Балаңыздың тұрғылықты мекен-жай бойынша досы кім?_____________________________
8. Отбасы туралы мәлімет: (әкесі немесе анасы жоқ болған жағдайда жазылмайды!) Жанұядағы адам саны: _________оның ішіндегі 18 жастан төмен бала саны: _______оның ішіндегі мектепте оқитыны ________Балабақша жасындағы ___________студент_______
Туыстық қатынасын көрсетіп жазыңыз!
Аты-жөні
Туған күні, айы, жылы
Ұлты
Қызметі (Жұмыс орны, мектебі, сыныбы, балабақша атауы немесе үйде тәрбиеленуде, зейнеткер, жұмыссыз т.б)
Әкесі
Анасы
9. Анасы «Алтын алқа» немесе «Күміс алқа» төс белгісімен марапатталған ба? (алған болса астын сызыңыз) 10. Отбасы алатын мемлекеттік атаулы көмек: АӘК алушы отбасы, көпбалалы ретінде балалар жәрдемақысы; алимент; мүгедектік жәрдемақы; асыраушысынан айырылуына байланысты жәрдемақы; басқа көмек түрлерін алады. (астын сызып көрсетіңіз) 11. Тұрғылықты мекен-жайы: Пәтер жалдап, өзіңіздің жеке үйіңіз , уақытша туысыңыздың үйі. (астын сызып көрсетіңіз) 12. Жанұя статусы: Толық отбасы, толық емес отбасы(ажырасқан), көп балалы (4 не/се одан көп)
Толық емес отбасы (әкесі немесе анасы қайтыс болған); Форма-4 (жалғыз басты ана) ; (астын сызып көрсетіңіз) 13. Отбасының әлеуметтік тұрмыс жағдайы: Жақсы , орташа, төмен (астын сызып көрсетіңіз) 14. Шалғай елді-мекенде тұрып тасымалды қажет етеді: ______ ия/жоқ. ДАЧА/ ВСО/ ПАТП да тұрады(астын сызып көрсетіңіз) 15.Мекен- жайы: ___________________________________________
Ата-анасының ұялы тел: ______________________________________
