https://blankof.ru
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство
здравоохранения
Медицинская
документация
СССР Форма N 095/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
____________________________
наименование учреждения
СПРАВКА
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
профессионально-технического училища, о болезни,
карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,
посещающего школу, детское дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
_____________ 20__ г.
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________________
название учебного заведения,
_____________________________________________________________________________________
дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)____________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) ________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)_____________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения________________________
_____________________________________________________________________________________
с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________
М. П.
Подпись врача __________________
