13.06.2018 жылғы №361
«Тұрғындарға алдын-алу екпелерін
жүргізу бойынша
Санитарлық-эпидемиологиялық
талаптар»
Санитарлық ережелеріне 1-қосымша
Алдын-алу екпелерін жүргізуге ерікті түрде берілетін
ақпараттандырылған келісім немесе бас тарту
Мен, төменде қол қойған
____________________________________________________________________________________________________________
(Кәмелетке толмаған жасөспірімнің ата-анасының немесе (өзге де заңды өкілдің) аты-жөні)
Осымен дәрігер хабардар еткенін растаймын:
1) Алдын-алу екпелерін жүргізу қажеттілігі туралы;
2) Алдын-алу екпелерін жүргізу алдында міндетті медициналық қарап-тексеру туралы;
3) Алдын-алу екпелерден кейінгі ықтимал реакциялар мен қолайсыз көріністер туралы;
4) бас тарту салдары туралы;
5) кез келген реакциялар мен ИКҚК дамыған кезде медициналық ұйымға уақтылы жүгіну қажеттілігі туралы.
Барлық туындаған сұрақтарға толық жауап алдым:_________________
Толық ақпарат алғаннан кейін:
Алдын-алу екпелерін жүргізуге келісім беремін /бас тартамын
____________________________________________________________________________________________________________
(Препараттың атауы)
____________________________________________________________________________________________________________
Егілушінің Т.А.Ә
Т.А.Ә
Күні "____" _____________ 20___ Қолы ________________________
13.06.2018 жылғы №361
«Тұрғындарға алдын-алу екпелерін
жүргізу бойынша
Санитарлық-эпидемиологиялық
талаптар»
Санитарлық ережелеріне 1-қосымша
Алдын-алу екпелерін жүргізуге ерікті түрде берілетін
ақпараттандырылған келісім немесе бас тарту
Мен, төменде қол қойған
____________________________________________________________________________________________________________
(Кәмелетке толмаған жасөспірімнің ата-анасының немесе (өзге де заңды өкілдің) аты-жөні)
Осымен дәрігер хабардар еткенін растаймын:
1) Алдын-алу екпелерін жүргізу қажеттілігі туралы;
2) Алдын-алу екпелерін жүргізу алдында міндетті медициналық қарап-тексеру туралы;
3) Алдын-алу екпелерден кейінгі ықтимал реакциялар мен қолайсыз көріністер туралы;
4) бас тарту салдары туралы;
5) кез келген реакциялар мен ИКҚК дамыған кезде медициналық ұйымға уақтылы жүгіну қажеттілігі туралы.
Барлық туындаған сұрақтарға толық жауап алдым:_________________
Толық ақпарат алғаннан кейін:
Алдын-алу екпелерін жүргізуге келісім беремін /бас тартамын
____________________________________________________________________________________________________________
(Препараттың атауы)
____________________________________________________________________________________________________________
Егілушінің Т.А.Ә
Т.А.Ә
Күні "____" _____________ 20___ Қолы ________________________
Достарыңызбен бөлісу: |
