Тема Предмет и задачи курса. Теоретические и методологические основы специальной психологии
Тема 6. Задержанное психическое развитие. Дети с задержкой психического развития
жүктеу/скачать 406,53 Kb.
|
Лекции по спец.псих
| Тема 6. Задержанное психическое развитие. Дети с задержкой психического развития
Ряд вредных факторов может обусловить нарушение темпа развития ребенка. Это дало возможность выделить синдром психофизического инфантилизма у детей. Для этого типа аномалий характерна задержка развития наиболее поздно созревающих отделов центральной нервной системы. Взаимоотношения между текущими процессами (эпилепсия, шизофрения) и развитием ребенка обусловливаются временем возникновения, характером болезненного процесса, его интенсивностью и распространенностью. При наличии локальных поражений центральной нервной системы задержка психического развития выступает как вторичный симптом. Патогенетическую основу изучаемых состояний можно связывать с недоразвитием у детей некоторых мозговых систем. Чаще это касается наиболее сложных мозговых систем, развивающихся у ребенка позже. Причину этой задержки развития следует видеть во внешних вредностях: нарушение питания, приводящее к истощению ребенка; двойни, асфиксия при рождении и т.д. Они не приводят к грубым органическим изменениям мозга, а, скорее, приводят к своеобразным нарушениям трофики, чем и определяется задержка развития той или иной системы. В группе детей с временной задержкой развития, исходя из синдромологического принципа, можно выделить ряд клинических вариантов: психофизический инфантилизм с недоразвитием у детей эмоционально-волевой сферы при сохранном интеллекте; психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности; психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный нейродинамическими нарушениями; психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности, осложненный недоразвитием речевой функции. Задержки психического развития возникают в связи с экзогенными вредностями. Однако действие этих вредоносных факторов приводит лишь к нарушению темпа развития детей, что подтверждается обратимостью 115 симптомов. Полная обратимость симптомов наступает при проведении коррекционно-воспитательной и лечебной работы. При нарушении темпа развития аномалия определяется задержкой развития в онтогенезе наиболее молодых в эволюционном отношении отделов нервной системы. Высшая нервная деятельность детей с задержкой темпа развития отличается от таковой при олигофрении. Эти отличия характеризуются большей силой основных нервных процессов (возбуждения, торможения), большей подвижностью и менее выраженной склонностью процесса возбуждения к широкой иррадиации. Более тесное, взаимодействие первой и второй сигнальных систем, отсутствие разрыва между ними. У детей с временной задержкой развития невозможна выработка связей без их адекватной вербализации, ибо словесная система непрерывно контролирует выработку этих связей. Внешне выработка сложных дифференцировок идет медленно, но качественно она более полноценна. Дети с задержками развития учитывают вероятность появления диф- ференцировочного сигнала, что свидетельствует об участии в этой выработке высших форм анализа. У олигофренов же в силу недоразвития словесной системы и инертности старых словесных связей выработка связей без их адекватной вербализации возможна, т.е. имеется разрыв между сигнальными системами. Установленные различия между олигофренией и временной задержкой развития в отношении этиологии, патогенеза и патофизиологии обусловливают различия и в клинической картине. Дети с временной задержкой развития отличаются малым ростом и весом. Они напоминают по виду детей дошкольного возраста. Физическое же развитие детей-олигофренов характеризуется диспластичностью, особенно в отношении формы черепа. При неврологическом исследовании также выступают различия. У детей с нарушением темпа развития в 40% случаев не обнаружено патологических знаков, в тех же случаях, где имеются легкие неврологические знаки, они чаще бывают левосторонними. У детей же олигофренов почти в 100% случаев имеет место неврологическая симптоматика. Почти в 50% случаев она носит выраженный характер, причем чаще выявляется правосторонний гемисиндром, что указывает на большую заинтересованность ведущего левого полушария. Отчетливые различия обнаруживаются и в особенностях моторики при этих внешне сходных, а по существу различных состояниях. У детей с 116 нарушением темпа развития моторика в большей части случаев достигает достаточного уровня. Движения их координированы, отличаются ловкостью, четкостью. Эти дети хорошо выполняют движения в воображаемой игровой ситуации, у них недоразвиты лишь наиболее сложные произвольные движения. У детей-олигофренов недоразвита моторика в целом. Движения их плохо координированы, замедленны, неловки, у них обнаруживается явно выраженное недоразвитие сложных форм движения, отмечается плохая переключаемость с одного движения на другое, неумение выполнить движение по словесной инструкции. Явные различия выступают и в особенностях речевой деятельности при задержке развития и олигофрении. У основной массы детей с нарушением темпа развития не отмечалось недоразвития речевой функции. При тех формах задержки развития, где имелось недоразвитие речи, оно характеризовалось косноязычием или же некоторым недоразвитием фонематического слуха. Однако эти симптомы сравнительно легко и быстро преодолевались. У детей с временной задержкой развития на первоначальных этапах обучения есть много сходного с олигофренами. Как те, так и другие не понимают школьных требований, не подчиняются правилам школьной жизни, не заинтересованы школьными занятиями. Но дети с задержкой развития, в противоположность олигофренам, могут быть продуктивными при игровых формах деятельности. Для них характерно значительно лучшее понимание сказок и рассказов. Особенно отчетливая разница между олигофренами и детьми с временной задержкой развития обнаруживается при исследовании их познавательной деятельности. У олигофренов недоразвитие познавательной деятельности выявляется при решении любой задачи, которая требует известного уровня развития способностей к отвлечению и обобщению. Дети с временной задержкой развития, оставаясь неуспевающими учениками в школе, могут выполнить ряд заданий, выявляя при этом достаточный уровень развития способностей к отвлечению и обобщению. Даже при тех формах, где наблюдается недоразвитие познавательной деятельности, этот симптом оказывается временным. Дети с временной задержкой развития отличаются от детей- олигофренов двумя особенностями. Трудности в овладении элементарными навыками сочетаются у них с относительно сохранной познавательной деятельностью. Они всегда обнаруживают способность быстрее и лучше 117 использовать оказанную им в процессе работы помощь, усваивают принцип решения задания и используют этот принцип при выполнении сходных задач (такое сочетание для детей-олигофренов совершенно не характерно). Это говорит о том, что они обладают более полноценными возможностями для дальнейшего развития. Динамика развития детей этих двух групп различна. У ребенка с нарушением темпа развития при правильно организованной педагогической работе отмечается значительный скачок в развитии, что не характерно для детей-олигофренов. Итак, дети с задержкой развития, в отличие от детей-олигофренов, характеризуются иными психопатологическими особенностями и выявляют иную динамику. Изучение катамнеза детей с задержкой развития (в отдельных случаях длительность катамнестического изучения достигает 10 и более лет) показывает, что в дальнейшем эти дети кончают массовую школу, учатся в техникумах, а в отдельных случаях даже в вузах. Различная внутренняя сущность этих внешне сходных состояний (олигофрения и временная задержка развития) обусловлена разным патогенезом. При олигофрении имеются структурные диффузные изменения в коре полушарий головного мозга, в силу чего и в процессе компенсации не возникает полной обратимости симптомов. При временной задержке развития имеет место лишь нарушение темпа созревания той или иной системы. По-видимому, наибольшую роль при временной задержке играет замедленный темп созревания лобной области и ее связей с другими областями коры и подкорковыми образованиями, что подтверждается и электроэнцефалографическими данными. Неслучайно поэтому в клинической картине психофизического инфантилизма есть ряд симптомов, указывающих на незрелость лобной коры (снижение критики, недоучет этими детьми школьной ситуации, отсутствие выраженного отношения к оценке, незрелость моторики и др.). В отличие от грубых структурных изменений лобной области у детей с задержкой развития эти симптомы носят временный и обратимый характер. Проведенный нами анализ клинических фактов показал, что одним из определяющих симптомов у детей с задержкой развития является недоразвитие эмоционально-волевой сферы, по типу инфантилизма. Изучение детей с явлениями инфантилизма позволяло увидеть, что симптомы задержки развития, частично выступавшие уже в раннем, пред- дошкольном и дошкольном возрасте, очень резко проявляются в школьном 118 возрасте, когда перед ребенком ставятся задачи, требующие сложной и опосредствованной формы деятельности. Для того чтобы перейти к этому новому виду деятельности, ребенок должен перестроить мотивы своей деятельности. Именно поэтому у детей с симптомами психофизического инфантилизма возникают значительные затруднения в начале обучения. Соотношение этого основного симптома с другими симптомами дает основание для выделения отдельных клинических вариантов задержек развития. Первая форма задержки развития характеризуется лишь недоразвитием эмоционально-волевой сферы в сочетании с достаточным уровнем развития познавательной деятельности и речевой функции. При второй форме имеется сочетание недоразвития эмоциональноволевой сферы с некоторым недоразвитием познавательной деятельности. При третьей форме психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной деятельности осложняется еще и нейродинамическими нарушениями. Четвертая форма характеризуется сочетанием недоразвития эмоционально-волевой сферы и познавательной деятельности с недоразвитием речевой функции. Проблема соотношения болезненных расстройств и нарушений психического развития особенно специфична для детского возраста, так как из-за незрелости нервной системы практически любое более или менее длительное патогенное влияние на мозг приводит к отклонениям психического онтогенеза. В случаях раннего воздействия вредности тяжесть аномалии развития может перекрывать выраженность симптомов болезни, как это имеет место при олигофрении, ранней детской шизофрении. В современной систематике резидуальных нервно-психических расстройств детского возраста выделяются дизонтогенетические, преимущественно, энце- фалопатические и смешанные. Дизонтогения, квалифицируемая как задержка психического развития, констатируется чаще других, более грубых нарушений психического созревания. Ее диагностика, тесно связанная с практическими вопросами «школьной зрелости» и проблемой неуспеваемости, основывается чаще всего на недостаточности запаса знаний, ограниченности представлений, необходимых для усвоения школьных предметов, несформированности учебных интересов и преобладании игровых, незрелости мышления, не об- 119 ладающего, однако, олигофренической структурой. Большинство зарубежных исследователей связывают этот вид дизонтогении с явлениями «минимальной мозговой дисфункции» и так называемой культуральной депривации. При классификации данной аномалии развития М.С. Певзнер и Т.А. Власовой были выделены две основные клинические группы задержки психического развития: связанная с неосложненным и осложненным психическим и психофизическим инфантилизмом; связанная с длительными астеническими и церебрастеническими состояниями. В этой классификации весьма существенным оказался акцент в одной группе на незрелости эмоционально-волевой сферы, в другой - на роли нейродинамических расстройств, затрудняющих познавательную деятельность. Открытие экспериментальных школ для детей с задержкой психического развития потребовало разработки критериев отбора в эти учреждения. Для отграничения клинических форм, требующих специальных условий обучения, от более легких вариантов, корригируемых путем индивидуального подхода в массовой школе, возникла необходимость дальнейшей дифференциации данной аномалии развития в отношении как ее тяжести, так и структуры. Имеющийся опыт отбора в данные школы показывает, что клиническое содержание, вкладываемое в понятие задержки психического развития, исходные критерии ее диагностики весьма неоднозначны. Недостаточно разработаны методы отграничения, с одной стороны, от различных клинических форм умственной отсталости, с другой - от непатологических вариантов, связанных с педагогической запущенностью. Нет единства мнений в вопросе о хронологических границах диагноза задержки психического развития. Ряд диагностических трудностей обусловлен «пограничным» положением этой аномалии развития между медициной и патопсихологией и отсюда - необходимостью опоры и на психологические методы исследования. Представленная ниже клиническая систематика задержки психического развития основана на дальнейшей дифференциации основных групп, предложенных в классификации М.С. Певзнер и Т.А. Власовой. Используя в качестве исходного критерия преимущественность недоразвития либо эмоционально-волевой, либо познавательной сферы, мы выделили сле- 120 дующие основные клинические типы задержки психического развития: преимущественная задержка развития эмоционально-волевой сферы (различные виды психического инфантилизма); преимущественная задержка развития познавательной сферы; общая задержка развития - сочетание недоразвития эмоционально-волевой и познавательной сфер. Каждый из этих типов аномалий в зависимости от этиологии и патогенеза имеет свою клинико-психологическую структуру, носит неосложненный характер, если речь идет лишь о нарушении развития, либо осложнен рядом болезненных признаков - психопатологических, неврологических, соматических. Преимущественная задержка развития эмоционально-волевой сферы - психический инфантилизм. К этой группе отнесены варианты инфантилизма, описанные многочисленными исследователями в рамках конституциональных особенностей, органической недостаточности нервной системы, соматических и эндогенных психических заболеваний, патохарактерологических формирований личности. Они суммированы нами следующим образом. Конституциональный инфантилизм: а) гармонический («инфан- тильно-грацильный» тип); б) дисгармонический (при конституциональных психопатиях типа неустойчивых, истерических); в) невропатический. Соматогенный инфантилизм: а) при хронических соматических заболеваниях; б) при аномалиях соматического развития, например врожденных пороках сердца. Церебральный инфантилизм: а) собственно «органический»; б) церебрально-эндокринный; в) при эндогенных психических заболеваниях. Психогенный инфантилизм: а) при дефектах воспитания по типу гипоопеки (патохарактерологическом формировании личности по типу психической неустойчивости); б) при дефектах воспитания по типу гиперопеки (патохарактерологическом формировании личности по типу «кумира семьи»); в) при хронической психотравмирующей ситуации (патоха- рактерологическом развитии личности по невротическому типу). Преимущественная задержка развития познавательной сферы. К этой группе относится задержка психического развития церебрально-органического генеза, чаще резидуального характера. Формирование этой аномалии развития находится в тесной связи с ранними проявлениями 121 психоорганического синдрома: стойкими нейродинамическими и энцефа- лопатическими расстройствами, дефицитарностью ряда высших корковых и подкорковых функций, незрелостью их регуляции. В зависимости от преобладания той или иной группы указанных нарушений могут быть условно выделены три основных варианта данной аномалии развития. Задержка развития познавательной сферы, преимущественно связанная с нейродинамическими нарушениями (инертностью, ригидностью, недостаточной переключаемостью, истощаемостью психических процессов). Задержка развития познавательной деятельности, связанная с преимущественным негрубым нарушением ряда «инструментальных» корковых и подкорковых функций (слухового, зрительного и оптикопространственного гнозиса, моторной и сенсорной стороны речи, различных видов памяти, сенсомоторной координации, автоматизации движений и т.д.). Результатом этих нарушений является задержка формирования речи и ряда школьных навыков (письма, чтения, счета и т.д.). Задержка развития познавательной сферы, обусловленная преимущественной незрелостью регуляции высших психических функций (недостаточностью целенаправленности, инициативности, планирования, контроля). Следует подчеркнуть условность этого деления. Нужно иметь в виду, что такие компоненты органического психосиндрома, как нейродинамиче- ские, более постоянны и играют роль патогенетического «фона» в формировании вариантов задержки развития, обусловленных преимущественно дефицитарностью отдельных корковых и подкорковых функций или недостаточностью их регуляции. Значительная роль принадлежит и частой осложненности задержки психического развития энцефалопатическими синдромами (церебрастеническим, психопатоподобным, психомоторной расторможенностью и т.д.), которые, затрудняя познавательную деятельность, также способствуют замедлению темпа психического развития. Нерезкие выраженность и стойкость нарушений познавательной деятельности, связанные с незрелостью лобных долей, недостаточное умение планировать, регулировать и контролировать свои действия, руководствоваться в интеллектуальной деятельности конечной целью, часто требуют дифференциации задержки развития церебрально-органического генеза от 122 олигофрении. Однако если типичное олигофреническое слабоумие определяется сочетанием тотальности и иерархичности недоразвития психических функций, то для задержки развития церебрально-органического генеза характерны не тотальность, а чаще парциальность, мозаичность нарушений. Системный нейропсихологический анализ, проводимый по методике А.Р. Лурия, показывает при этих состояниях сочетание недостаточности одних высших корковых функций с сохранностью других. При этом, в отличие от характера иерархичности психического недоразвития при олигофрении, потенциальные возможности мыслительной деятельности (обобщения, отвлечения), оперирования понятиями, не опирающимися на дефектные звенья, при задержке психического развития значительно выше. Нейропсихологическое исследование случаев с выделенным выше третьим вариантом задержки развития познавательной сферы, обусловленной преимущественно «лобной» недостаточностью, позволяет обнаружить лишь функциональную незрелость, а не грубое недоразвитие. Значительное отличие вышеописанной структуры задержки развития познавательной сферы этих детей от интеллектуального дефекта при олигофрении, иные принципы и методы педагогической коррекции, благоприятный прогноз указывают на ошибочность включения этой аномалии в группу «пограничной умственной отсталости», которую, по нашему мнению, целесообразно ограничить легкими формами олигофрении. Общая задержка психического развития. Клинический вариант такого типа аномалии развития, как и предыдущий, в большинстве случаев также имеет церебрально-органическую природу. Для него характерно сочетание вышеописанных вариантов задержки развития познавательной сферы с явлениями органического инфантилизма. При органическом инфантилизме сама клинико-психологическая структура эмоционально-волевой незрелости видоизменена признаками церебральной недостаточности: бедностью воображения, монотонностью эмоций, однообразием игры с превалированием в ней компонента двигательной расторможенности. В зависимости от преобладающего эмоционального фона можно выделить два основных варианта органического инфантилизма: 1) «эйфорический» - с некритичностью, компонентами дурашливости, имитирующей детскую жизнерадостность и непосредственность. Этот вариант органического инфантилизма часто выступает вместе с задержкой развития познавательной сферы по типу нарушения регуляции высших психических 123 функций - в сочетании, по существу отражающем недоразвитие лобных систем; 2) «неврозоподобный» - с явлениями тормозимости, нерешительности, несамостоятельности и безынициативности. Этот вариант органического инфантилизма наиболее часто сочетаем с задержкой развития познавательной сферы, связанной с нейродинамическими, церебрастеническими явлениями. В одних случаях эти варианты органического инфантилизма находятся на переднем плане, нередко длительно маскируя неполноценность непосредственно познавательных функций, в других - органический инфантилизм уступает первое место вышеописанным проявлениям задержки развития познавательной сферы. Поэтому общую задержку психического развития церебрально-органического генеза можно тоже условно разделить на две группы: 1) с преобладанием синдрома органического инфантилизма; 2) с преобладанием недоразвития познавательной сферы. жүктеу/скачать 406,53 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|