Травматология

ния  и  большого  внимания,  осо­
бенно  он  труден  первое  время, 
а  затем  родители  хорошо  осваи­
вают  его  особенности.  Дома  ро­
дители  во  время  игры  с  ребен­
ком,  потягивая  кнаружи  края 
трикотажного  чулка  у  пальцев 
в  сторону  свободного  простран­
ства  (рис.  48), несколько  корри­
гируют  положение  стопы,  а  раз­
драж ая  подошву  и  пальцы  сто­
пы, вызывают  активные, направ­
ленные  движения  стопы  в  гип­
совой  повязке  в  сторону  коррек­
ции.  Для  удержания стопы  в по­
ложении  достигнутой  коррек­
ции  между  гипсовой  повязкой  и 
медиальной  поверхностью  стопы 
прокладывают  каждый  раз  уве­
личивающиеся  прокладки  из  в а ­
ты или полимерного  материала.
Гипсовую  повязку  наклады­
вают  на  срок  от  5  до  28  дней, 
в 
зависимости  от  возраста  ре­
бенка.  За  эти  дни  связочно-мы­
шечная  контрактура  ослабевает, 
связки  растягиваются  и  стопа 
без  боли  и  насилия  поддается  еще  некоторой  коррекции.  Критерием 
необходимости  смены  повязки  служит  период,  когда  во  время  лечеб­
ной  физкультуры  тыл  стопы  касается  края  гипсовой  повязки.
Снятие  гипсовой  повязки  довольно  кропотливая  процедура.  Гипсовую  по­
вязку  разрезаю т  ножом,  ножницами  или  пилкой.  Вначале  прочерчивают  линию 
рассечения  повязки.  Затем  для  облегчения  работы  гипс  предварительно  раз­
мягчают  по  направлению  разреза  крепким  раствором  хлорида  натрия  (кусок 
бинта,  ветоши  или  ваты  пропитывают  таким  раствором  и  укладывают  на  про­
тяжении  всей  повязки  широкой  полосой  вдоль  линии  намечающегося  разреза). 
Концом  острого  ножа  пли  пилой,  действуя  в  одном  и  том  ж е  направлении,  про­
резают  2—3  слоя  гипсовой  повязки.  Разрезанные  края  отделяют  руками  или 
щипцами.  Затем  то  ж е  повторяют  до  последнего  слоя.  Разрезать  гипсовую  по­
вязку  нуж но  осторожно,  чтобы  не  повредить  кож у  ребенка.  С  этой  целью  м ож ­
но  подложить  м еж ду  кожей  и  повязкой  по  линии  разреза  повязки  шпатель. 
Когда  повязка  разрезана,  ее  раздвигают  на  всем  протяжении  руками,  формируя 
широкое  пространство,  через  которое  вынимают  конечность.  Гипсовую  повязку 
можно  снять  и  разматыванием  бинта,  после  размачивания  ее  крепким  раство­
ром  хлорпда  натрия.
При  наложении  гипсовой  повязки  необходимо  учитывать  и  ее 
отрицательные  стороны.  Гипсовая  повязка,  наложенная  на  конеч­
ность  с  захватом  коленного  сустава,  длительно  иммобилизует  его. 
После  снятия  повязки  движения  в  коленном  суставе,  особенно  у  де­
Рис.  48.  Лечебная  гимнастика  при 
врожденной  косолапости.  Стрелкой 
указано  направление,  в  котором  не­
обходимо  потягивать  стопу  в  чул­
ке.
169

тей  в 
возрасте  старше  года, 
могут 
быть  ограничены  и  болезненны. 
Еще  одно 
отрицательное  свойство  гипсовой  повязки — она  в 
какой-то 
степени  нарушает  нормальные  процессы  обмена  веществ  через 
кожу 
на  участке  тела,  на  который  наложена.  Длительное  пребывание 
в 
гипсовой  повязке  у  некоторых  детей  (чаще  у  пастозных,  склонных 
к 
диатезу)  приводит 
к 
изменениям  кожи.  Кож а  становится  сухой, 
шершавой,  на  ней  появляются  ссадины,  поверхностные  ранки,  участ­
ки  мацерации.
Д ля  скорейшего  устранения  таких  явлений  необходимо  после  сня­
тия  гипсовой  повязки  использовать  ежедневные  теплые  ванны, 
аппликации  озокерита  или  парафина,  лечебную  физкультуру,  мас­
саж.  При  применении  этих  факторов  удается  в  течение  нескольких 
дней  ликвидировать  последствие  длительной  иммобилизации  колен­
ного  сустава.  При  наличии  ссадин,  поверхностных  ранок  и  участков 
мацерации  в  воду  для  ванночки  добавляют  несколько  кристаллов 
перманганата  калия.  После  теплой  ванны  кож у  ноги  обрабатывают 
раствором  бриллиантового  зеленого  или  настойкой  йода.  Кожу  также 
можно  смазывать вазелином  или каким-либо  детским  кремом.
После  теплой  ванны  или  аппликации  озокерита  сразу  же  накла­
дывают  новую  гипсовую  повязку.  Делать  перерыв  на  один,  два  или 
несколько  дней  недопустимо,  так  как  даже  за  это  время  стопа  может 
принять  прежнее  положение.  Если  после  снятия  гипсовой  повязки 
на  коже  выявляются  ссадины,  потертости,  ранки  или  имеется  отек 
стопы  и  все-таки  необходим  вынужденный  перерыв  в  смене  повязок, 
применяют на  время  такого  перерыва  тутор  из  полимерного  материа­
ла  или гипсовую  лонгету.
Большинство  ортопедов  [Зеленин  М.  Г.,  1935;  Фрумина  А.  Е., 
1948;  Зацепин  Т.  С.,  1947;  Рабкова  Р.  А.,  1962;  Штурм  В.  А.,  1965; 
Куслик  М.  И.,  1968;  Гончарова  М.  Н.,  1975;  Blum enfeld  У.,  и  соавт., 
1946;  и  др.]  исправление  всех  компонентов  врожденной  косолапости 
эквинуса,  аддукции  и  супинации  производят  в  классической  после­
довательности,  пачипая  с  коррекции  приведения  стопы.  Затем  устра­
няют  варусную  деформацию  и  только  после  этого  приступают  к  лик­
видации  эквннусного  положения  стопы.  Вместе  с  тем  основные 
компоненты  врожденной  косолапости — эквинус,  аддукцию  и  супи­
нацию — необходимо  рассматривать  как  искусственно  выделенные 
составляющие  единой  патологии.  Соответственно  этому  лечебные 
меры  должны  быть  направлены  па  устранение  всех  компонентов 
косолапости  в  целом,  но  не  отдельных  из  них  [Мороз  П.  Ф.,  1966]. 
Такой  же  точки  зрения  придерживаемся  и  мы.
По  методике  Виленского  все  компоненты  врожденной  косолапо­
сти  исправляют  одновременно,  без  насилия,  начиная  с  дистального 
отдела  стопы,  однако  эквинус  устраняют  в  последнюю  очередь.  Для 
коррекции  торснн  голени  стопу  поворачивают  кнаружи,  а  затем 
устраняют  эквинус  — подошвенное  сгибание  стопы.  Наружный  ново- 
рот  стопы  очень  важен.  Попытка  устранить  эквипус,  надавливая  на 
передний отдел  стопы  кверху,  без  поворота  стопы  кнаружи,  не  устра­
няет  подошвенное  сгибание  в  голеностопном  суставе,  а  влечет  за  со­
бой  прогиб  среднего  отдела  стопы  книзу  п  может  стать  причи­
17Э

ной  возникновения  ложной  коррекции  деформации  или  «стопы-ка­
чалки».
При  наложении  гипсовой  повязки  чаще  всего  допускают  следую­
щие  ошибки:  1)  фиксируют  стопу  и  коленный  сустав  в  неправильной 
установке;  2)  накладывают  слишком  короткую  гипсовую  повязку  до 
средней  или  верхней  трети  голени,  без  захвата  коленного  сустава; 
3)  меняют  положение  стопы  и  коленного  сустава  при  частично  нало­
женной  гипсовой  повязке;  4)  проводят  дополнительную  коррекцию 
деформации  стопы  в  застывающей  гипсовой  повязке;  5)  применяют 
насилие  и  слишком  форсированно  устраняют  компоненты  врожден­
ной  косолапости;  6)  устраняют  подошвенное  сгибание  без  наружно­
го  поворота  стопы.  Серьезной  ошибкой  является  прекращение  дози­
рованных  усилий  для  полного  этапного  устранения  всех  компонентов 
деформации.
К ак  лучше  производить  смену  гипсовой  повязки?  Производить 
смену  всей  гипсовой  повязки  или  менять  ее  частично,  по  типу  «кли­
новидной»,  «телескопной»,  «частично-этаиной»,  или  «этапно-сегмен­
тарной»?
В. 
А.  Штурм  в  1955  г.  предложил  метод  безнаркозной  этапной 
сегментарной  коррекции  врожденной  косолапости.  По  его  методике, 
после  некоторого  исправления  положения  стоны  одну  гипсовую  по­
вязку  накладывают  от  верхней  трети  голени  до  сустава  Лисфранка, 
а  вторую — от  концов  пальцев  до  нижней  трети  голени,  покрывая 
первую  повязку.  И зменяя  положение  второй  повязки  относительно 
первой,  сначала  устраняют  приведение  стопы  в  суставе  Линсфранка, 
затем  после  укорочения  первой  повязки  до  сустава  Ш опара  устраня­
ют  элементы  деформации  и  в  этом  суставе,  а  затем  корригируют 
эквинус.
А.  П.  Биезинь  (1965)  писал,  что  в  г.  Риге  с  конца  прошлого  сто­
летия  применяют  «телескопный»  метод сегментарной  гипсовой  повяз­
ки.  По  этому  методу  на  голень  накладывают  постоянную  гипсовую 
повязку,  а на  стопу после  каждой редрессации — отдельную  гипсовую 
повязку.  Аналогичную  гипсовую  повязку  применяют  Л.  И.  Петухова 
и Я.  Я.  Калнин  (1966).
Мы  рекомендуем  только  полную  смену  гипсовой  повязки,  так  как 
при  этом  возможно  рационально  воздействовать  с  целью  коррекции 
па  все  компоненты  деформации,  а  не  только  на  часть  их,  что  проис­
ходит  при  применении  «клиновидной»,  «телескопной»  или  «этапно­
сегментарной»  повязок.  Полная  смена  гипсовой  новязки  целесообраз­
на  и  тем,  что  ребенку  можно  сделать  гигиеническую  ванпу,  преду­
предить  и устранить  потертости  и  намины.
Вопрос  о  разрешении  ребенку  ходить  в  гипсовой  повязке  остается 
дискутабельным.  Мнения  отдельных  авторов  по  этому  вопросу  расхо­
дятся.  Большинство  ортопедов  считают,  что  дети  не  должны  ходить 
на  искривленных  стопах,  так  как  это  ведет  к  вторичным  деформаци­
ям  костей  стопы  и  лежащих  выше  сегментов  конечности,  ухудшает 
состояние  мышц,  находящихся  в  функционально  невыгодном  положе­
нии,  способствует  развитию  определенных  нервно-рефлекторных  свя­
зей  в  ответ на патологическую  установку стопы.  Ряд ортопедов  утвер­
ждают,  что  пагрузка  на  деформированные  стопы  при  ходьбе  способ­
171

ствует  фиксации  и  может  затруднить  ход  дальнейшего  лечения  косо­
лапости.
J.  Kite  (1972)  запрещает ходьбу взрослых  детей в  гипсовых  повяз­
ках.  По  его  мнению,  частые  поломки гипсовой  повязки  во  время ходь­
бы  являются причиной плохой  фиксации  стопы.  При  предотвращении 
хождения  в  гипсовой  повязке  получают  атрофию  костей,  мышц  и 
связок,  а  атрофичные  мышцы  и  связки  растягиваются  с  большой 
легкостью  и  деформация  стопы  исправляется  быстрее.  После  возоб­
новления  ходьбы  атрофия  быстро  исчезает.
Однако  существует  и  другое,  противоположное  мнение  о  том,  что 
ребенку  полезно  ходить  в  гипсовой  повязке,  так  как  ходьба  способ­
ствует  развитию  опорной  функции  конечности,  уменьшает  атрофию 
от  гипса  и  укрепляет  мускулатуру.  Так,  В.  А.  Штурм  (1956)  счита­
ет,  что  нагрузка  на  загипсованные  стопы  в  исправленном  положении 
является  важным  фактором  коррекции,  способствующим  полной  био­
логической  перестройке  тканей.
В  гипсовой  повязке,  наложенной  по  нашей  методике  на  конеч­
ность  при согнутом  коленном суставе,  больные  не  ходят.  В  некоторых 
случаях  детям  старшего  возраста,  после  полной  коррекции  деформа­
ции,  накладываем  гипсовую  повязку  на  прямую  конечность  и  через
2—3  дня  разрешаем  ходить.  Ранняя  нагрузка  на  фиксированные  сто­
пы  является  частью  функционального  лечения  и  способствует  разви­
тию  опорной  функции,  правильному  формированию  мышц  и  скелета 
стопы и голени.  После  лечения наблюдаемые  нами больные  начинали 
ходить как и здоровые  дети в  те  же  сроки.
Ортопедической  обувью  дети  с  двусторонней  врожденной  косола­
постью  большей  частью  не  пользуются.  Д ля  выравнивания  высоты 
каблука  мы  рекомендуем  в  обычной  обуви  поднимать  передний  отдел 
ботинка путем  подклейки резины.  Подклейку  набоек  в  наружной час­
ти подошвы ботинка  по типу пронатора не применяем.  Эта  подклейка 
подошвы,  по  нашим  наблюдениям,  не  достигает  цели  и  усиливает 
аддукцию  стопы.  Если  ребенок  при  ходьбе  несколько  ротирует  стопы 
внутрь,  ему  назначают  деротационные  тянки  [Виленский  В.  Я.  и  др., 
1973].
При односторонней  косолапости,  в  тех  случаях,  когда  после  лече­
ния  остается  укорочение  поврежденной  конечности  и  значительная 
разница  в  длине  следа  стоп,  показана  ортопедическая  обувь.  Рецепт 
ее  такой:  высокие  ботинки  по  прямой  или  вальгусной  колодке  с  пря­
мым  или  отведенным  передним  отделом,  «крутой»  крой  задника, кру­
говые  или  внутренние  жесткие  берцы,  задник  на  больной  конечности 
с  внутренней  стороны  продлевают  до  носка,  а  с  внешней — до  осно­
вания V плюсневой  кости,  компенсация укорочения  (в  см)  вдоль  всей 
подошвы,  пронатор  (в  мм).  Каблук  относят  для  повышения  боковой 
устойчивости  кнаружи.  На  здоровой  стороне  желательна  выкладка 
свода.  Применение  коска  для  компенсации  укорочения  может  быть 
причиной  рецидива  косолапости.
Лечебные  меры  не  должны  ограничиваться  только  полным  устра­
нением  компонентов  врожденной  косолапости.  Последующее  лечение 
врожденной  косолапости  должно  быть  направлено  на  укрепление
172

мышц  для  активного  удержания  результатов  коррекции  и  на  профи­
лактику  рецидивов  деформации.  Это  лечение  должно  быть  строго 
индивидуальным  для  разных  больных.  В  комплекс  лечебных  средств 
включают  разнообразные  физические  методы.  Наиболее  широкое 
применение  имеет  лечебная  общая  и  корригирующая  гимнастика, 
массаж  и  тепловые  процедуры:  озокеритные  и  парафиновые  аппли­
кации,  общие  и  местные  ванны.  Задачей  лечебной  физкультуры явля­
ется  как  укрепление  и  улучшение  общего  состояния  ребенка,  так  и 
восстановление  опорной  функции.  Эффективным  средством  в  ком­
плексном  лечении  детей  с  врожденной  косолапостью  является  лечеб­
н а я   корригирующая  гимнастика.  Физиотерапевтическое  лечение  при 
врожденной  косолапости  носит  вспомогательный  характер.
Лечебные  меры  должпы  состоять  из  следующих  компонентов:
1.  Лечебная  корригирующая  гимнастика  и  массаж.  Пассивную 
корригирующую  гимнастику  проводят  без  боли  и  насилия.  Ребенок 
не  должен  плакать  во  время  гимнастики.  Продолжительность  упраж­
нений  3—5  мин.  Гимнастику  сочетают  с  массажем  мышц  стопы  и 
голени.  Прн  лечепии  врожденной  косолапости  необходимо  активизи­
ровать  движения  стопы,  особенно  функцию  малоберцовых  мышц.
2.  Ночные  туторы  из  гипса,  а  при  возможности — из  полимерных 
материалов  (поливик).
3.  Аппликации  озокерита  и  парафина;  2—3  курса  по  15—25  про­
цедур.
4.  Электростимуляция  малоберцовых  мышц.
5.  Ритмическая  фарадизация  перонеальных  мышц  и  пронаторов 
стоп;  2—3  курса  по  15  процедур.
6.  Иглотерапия  для  стимуляции  двигательных  центров.
7.  Общие  и  местные  ванны.
8.  При  двусторонней  косолапости  назначение  набоек  под  перед­
ний  отдел  обуви  для  компенсации  высоты  каблука.  При  односторон­
ней  косолапости  назначение  ортопедической  обуви  по  показаниям.
9.  Применение  деротационных  тянок.
Даже  полное  устранение  компонентов  врожденной  косолапости, 
постоянные  профилактические  меры  (лечебная  физкультура  и  поль­
зование  ночными  туторами)  не  всегда  предохраняют  ребенка  от 
рецидива  деформации.  Однако  педантичное  соблюдение  профилакти­
ческих  мер  значительно  уменьшает  число  рецидивов  и  их  стойкость. 
В  связи  с  тем,  что  часто  можно  ожидать  рецидива  деформации,  изле­
ченные  дети  не  должны  оставаться  без  внимания  ортопеда.
Родителей  следует  предупредить  об  обязательности  диспансерного 
контроля  и  длительного  проведения  ребенку  профилактических  и 
корригирующих  деформацию  процедур,  а  такж е  о  необходимости 
немедленного  обращения  к  ортопеду  при  появлении  первых  призна­
ков  рецидива  врожденной  косолапости.
В  первый  год  после  лечения  детей  осматривают  каждые  2—3  ме­
сяца;  впоследствии  частоту  осмотров  назначают  индивидуально,  но 
не  реже  одного  раза  в  год.  При  выявлении  на  повторном  осмотре 
наличия  любого  из  трех  компонентов  деформации  немедленно  накла­
173

дывают  гипсовую  повязку.  Реци­
див  косолапости  следует  лечить 
точно таким  же  методом,  как и при 
первоначальной  деформации.
Судить  о  полном  излечении  ко­
солапости  можно  не  ранее  чем  че­
рез  5  лет.  Критерием  полного  и 
стойкого  исправления  косолапости 
является  устранение  всех  ее  ком­
понентов  и  способность  ребенка 
самостоятельно  удерживать  стопу 
в правильном  положении через этот 
срок  после лечения  (рис.  49).
По  рекомендациям  3.  И.  Лубе- 
гиной  и Б.  М.  Эйделынтейн  (1968), 
диспансерное  наблюдение  за  деть­
ми  с  врожденной  косолапостью 
проводят  до  их  3-летнего  возраста,
3. 
И. 
Шнейдерова 
(1 9 7 1 )— до 
5  лет,  А. Л.  Капитанаки  и  А. Я. Ко­
робкова 
(1 9 7 2 )— до 
10-летнего 
возраста.  По  данным  М.  Н.  Гонча­
ровой  (1975), систематическое  дис- 
пасерпое  наблюдение  за  ребенком 
обязательно  осуществляют  и  при 
вполне  удовлетворительной  клини­
ческой  и  рентгенологической  кар­
тине  до  7—14-легнего  возраста,  а 
по  А.  П.  Биезиню 
(1 9 6 5 )— до 
окончания  роста  больного,  т.  е.  до 
18—21  года.  Постоянное  диспан­
серное  наблюдение  за  больным  до 
окончания  периода  роста  позволя­
ет  своевременно  выявить  начинающиеся  рецидивы  и  устранить  их 
простыми  щадящими методами.
Х и р у р г и ч е с к о е   л е ч е н и е   в р о ж д е н н о й   к о с о л а п о ­
с т и .   Хирургическое  вмешательство  является  вынужденным  методом 
лечения  врожденной  косолапости.  В  настоящее  время  практическое 
применение  при  врожденной  косолапости  получили  операции  на  су­
хожильно-связочном  аппарате,  различного  рода  резекции  костей 
стопы;  устранение  косолапости  с помощью  компрессионно-дистракци- 
онных  аппаратов.
Из  вмешательств  на  сухожильно-связочном  аппарате  наибольшее 
признание  получила  операция  Зацепина.  Автор  рекомендует  произ­
водить  ее  при  неудачах  консервативного  лечения,  рецидивах  косола­
пости  после  консервативного  лечения  и  у  детей  с  запущенными  фор­
мами  косолапости  в  возрасте  после  2  лет.  Чтобы  операция  была  пол­
ностью  радикальной  и  эффективной,  автор  подчеркивает,  что  ее 
нужно  производить  из  двух  разрезов:  1)  по  внутренней  поверхности.
Рис.  49.  Стопы  ребенка  12  лет  че­
рез  11  лет  после  окончания  лече­
ния  врожденной  косолапости, 
а  —  вид  спереди;  б — вид  сзади.
174

голеностопного  сустава — для  рассечения  сухожилий  мышц  супина­
торов  и  связок;  2)  по  задней  поверхности — для  рассечения  пяточно­
го  (Ахиллова)  сухожилия  и  связок,  удерживающих  пятку.
Сущность  операции  Зацепина  заключается  в  удлинении  сухожи­
лий  по  внутренней  и  задней  поверхности  голеностопного  сустава, 
тщательном  рассечении  связок  и  капсулы  между  большеберцовой 
костыо  и  костями  стопы,  внутрисуставных  связок  между  таранной  и 
пяточной  костью.  После  этого  стопа  сразу  же  устанавливается  в  пра­
вильное  положение  и  не  имеет  тенденции  к  рецидиву  деформации. 
Однако  при  выраженном  приведении  переднего  отдела  стопы  нередко 
показано  рассечение  капсулы  мелких  суставов  стопы  по  ее  внутрен­
нему  краю  (метод  Ш турма).  Длительная  иммобилизация  гипсом 
способствует  перестройке  стопы  и  созданию  правильной  ее  формы.
Из  операций  на  костях  следует  упомянуть  клиновидную  и  серпо­
видную  резекцию  стопы,  тройной  подтаранньш  артродез  и  удаление 
таранной  кости.  Операции  на  костях  обычно  производят  у  детей  в 
возрасте  не  раньше  12—13  лет,  т.  е.  тогда,  когда  заканчивается  наи­
более  интенсивный  рост  костей,  и  вмешательство  на  костях  не  при­
ведет  к  значительному  укорочению  стопы.
Клиновидную  резекцию  стопы  обычно  производят  из  переднена­
ружного  доступа;  при  этом  иссекают  клин  в  области  клиновидных 
костей,  обращенный  основанием  кпереди  и  кнаружи.  Более  щадящей 
является  предложенная  М.  И.  Кусликом  серповидная  резекция,  про­
изводимая  на  том  же  уровне.
При  очень  запущенных  костных  формах  косолапости  наиболее 
эффективным  является  удаление  таранной  кости.  Эта  операция 
позволяет  полностью  устранить  все  компоненты  деформированной 
стопы,  но  она  травматична,  поэтому  вместо  нее  лучше  производить 
подтаранную  резекцию  стопы  путем  иссечения  3  клиньев  в  области 
таранно-пяточного,  таранно-ладьевидного  и  пяточно-кубовидного  со­
членений.
После  операций  на  костях,  которые  обычно  производят  под  жгу­
том,  раны  зашивают  наглухо  и  накладывают  рассеченную  гипсовую 
повязку  (для  контроля  за  раной  и  снятия  швов).  По  заживлении  ра­
ны  накладывают  циркулярную  повязку  сроком  на  3—4  мес,  а  затем 
пластмассовую  шинку  на  6—8  мес  (до  полной  перестройки  костей 
стопы ).
В  последние  годы  получило  распространение  исправление  запу­
щенных  форм  косолапости  с  помощью  специальных  аппаратов 
наружной  скелетной  фиксации  (аппарат  Илизарова  в  различных 
модификациях,  аппараты  Волкова—Оганесяна).  Конструкция  аппа­
ратов  позволяет  постепенно  устранить  все  компоненты  косолапости. 
Но  если  имеется  склонность  к  рецидиву  деформации  и  приходится 
прибегать  к  операциям  на  костях,  то  производятся  они  в  более  благо­
приятных  условиях,  так  как  предварительное  устранение  грубой 
деформации  с  помощью  аппарата  позволяет  производить  более  эко­
номную  резекцию  костей  стопы.
175

Р а з д е л   II
СИСТЕМНЫЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ, 
ОСТЕОХОНДРОПАТИИ 
И  НОВООБРАЗОВАНИЯ  СКЕЛЕТА
Г л а в а   XI 
КОСТНЫЕ  СИСТЕМНЫЕ  ЗАБОЛЕВАНИЯ
Врожденные  заболевания  опорно-двигательного  аппарата  состав­
ляют  более  половины  всех  врожденных  заболеваний  и  пороков  раз­
вития  у  детей  [Штурм  В.  А.,  1968;  Волков  М.  В.,  1974].  Особое  место 
занимают  наследственные  системные  заболевания  скелета.  Это  тяж е­
лейшая  категория  наследственных  болезней  до  настоящего  времени 
мало  изучена и недостаточно  знакома  врачам-педиатрам.  В  то  же  вре­
мя  в  практике,  особенно  ортопедов  и  рентгенологов,  встречи  с  таки­
ми  больными  нередки.  Правильная  диагностика,  своевременное  диф­
ференцированное  лечение  могут  в  значительной  степени  облегчить 
состояние  этих  больных,  отдалить  сроки  наступления  инвалидности, 
которая  прп  некоторых формах  костных  системных  заболеваний  угро­
жает  больным  с детства.
Наследственные  системные  заболевания 
опорно-двигательного 
аппарата  отличаются  значительным  полиморфизмом.  Это  проявляет­
ся  не  только  в  клинико-рентгенологической  характеристике  отдель­
ных  форм,  но  и  в  различном  времени  проявления  заболевания  и  в 
степепи  его  выраженности.  Некоторые  формы  (ахондроплазия,  диа- 
строфическая  дисплазия)  диагностируются  в  роддоме  и  настолько 
типичны,  что  почти  по  требуют  дифференциальной  диагностики.  Дру­
гие  проявляются  лишь  с  возрастом,  по  мере  роста  ребенка;  симптомы 
их,  особенно  вначале,  нечетки  и  неспецифичпы.  В  большинстве  слу­
чаев  системные  заболевания  скелета  нуждаются  в  тщательной 
дифференциальной  диагностике  как  между  собой,  так  и  с  другими 
заболеваниями  скелета.
Обследование  всегда  начинают  с  подробнейшего  клинического 
осмотра  больного  с  учетом  малейших  отклонений  от  нормы  в  орто­
педическом  статусе.  Учитывают  пропорциональность  телосложения 
и  тип  диспропорции  (соотношение  длины  туловища  и  конечностей, 
отдельных  сегментов  конечностей).  Отмечают  форму  головы,  черты 
лица,  деформации  туловища  и  конечностей,  подвижность  в  суставах, 
контрактуры,  походку,  состояние  мягких  тканей  и  кожи.  Необходимо 
обращать  внимание  на  состояние  зубов,  волос,  ногтей,  окраску  склер. 
Нередко  подробное  клиническое  обследование  больного  дает  возмож­
ность  ортопеду  заподозрить  определенную  форму  системного  заболе­
вания  скелета.  Это  весьма  важно,  так  как  позволяет  последующее
176

обязательное  рентгенологическое  обследование  сделать  целенаправ­
ленным  и избежать излишнего  количества  снимков:  практика  показа­
ла,  что  хотя  при  системных  заболеваниях  поражается  практически 
весь  скелет,  при  каждом  заболевании  существуют  определенные- 
области,  дающие  максимум  информации  для  диагноза.  Обязательны­
ми  являются  рентгенограммы  тазобедренных  суставов,  позвоночника: 
(в  боковой  проекции)  и  кистей.  Иногда  вместо  боковой  рентгенограм­
мы  позвоночника  делают  прямую  (при  ахондроплазии),  производят 
рентгенограммы  коленных  суставов,  плечевого  пояса  или  черепа.
Поскольку  в  основе  наследственных  костных  системных  заболева­
ний  лежат  расстройства  соединительной  ткани  различной  специфич­
ности,  наряду  с  костной  системой  поражаются  многие другие органы 
н  ткани.  Поэтому  клинико-рентгенологическое  обследование  боль­
ных  дополняют  лабораторными  методами  (обмен  гликозаминоглика- 
ков)  п  завершают  осмотром  педиатра  (выявление  пороков  сердца,, 
гепатоспленомегалии),  окулиста  (состояние  роговицы),  отоларинго­
лога  (состояние  внутреннего  у х а).  Наконец,  поскольку  речь  идет 
о  наследственной  патологии,  проводят  генетическое  обследование 
семьи и  родственников  больного.
Таким  образом,  диагностика  системных  заболеваний  опорно-дви­
гательного  аппарата — это  всегда  сложный  комплекс  мер,  требующих 
высокой  квалификации  специалистов  различного  профиля.  Многие 
вопросы  наследственной  патологии  остаются  еще  неясными,  однако 
благодаря  работе  ученых  всего  мира  изучение  этой  сложной  пробле­
мы  за  последнее  десятилетие  шагнуло  далеко  вперед.  Несмотря  на  то 
что  этиологического  лечения  наследствепных  костных  системных  за­
болеваний  в  настоящее  время  не  существует,  разработан  и  продолжа­
ет  разрабатываться  ряд  консервативпых  и  оперативных  методов 
лечения,  которые  значительно  облегчают  участь  тяжелых  больных. 
Поэтому изучение  наследственной  патологии  скелета  является  весьма 
актуальным,  имеет  большое  научное  и  практическое  значение.
ЭПИФИЗАРНЫЕ  ДИСПЛАЗИИ
Патогенез  этих  заболеваний  неизвестен.  Наиболее  подробное 
описание  эпифизарных  дисплазий  дано  в  монографии  P.  M aroteaux 
и  М.  Lamy  (1961).  В  1964  г.  Ph.  Rubin  выделил  две  формы  эпифи­
зарной  дисплазии — спондилоэпифизарную,  в  основе  которой  лежит 
дефект  суставного  хряща,  и  множественную  эпифизарную,  при  кото­
рой &#

жүктеу/скачать 14,73 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: