Глава 1. Роль тромбофилии в развитии синдрома задержки роста плода

Под синдромом задержки роста плода понимают несоответствие (а именно отставание) массы плода среднестатистической массе для данного срока беременности. В зарубежной литературе используют также термины “small for gestational age”, “intrauterine growth retardation”. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) различают следующие расстройства, связанные с замедленным ростом и недостаточностью питания:

Р05.0 Маловесный для гестационного возраста плод.

Р05.1. Малый размер плода для гестационного возраста.

Р05.2.Недостаточность питания плода без упоминания о маловесности или малом размере для гестационного возраста.

Во многих клиниках различают также симметричную и асимметричную формы синдрома задержки роста плода. Симметричная форма СЗРП связана, как правило, с наследственной патологией (в том числе, хромосомными аберрациями) или персистирующими инфекционными заболеваниями матери (энтеровирусная, герпетическая, цитомегаловирусная инфекции) (53).

Так, установлено, что продукция противовоспалительных цитокинов, запуская выброс эндотелиоцитами простациклина, тромбомодулина, протеина С, приводит к нарушениям коагуляционного гомеостаза в маточно-плацентарном бассейне, нарушению иммунных, гормональных и метаболических взаимоотношений матери и плода.

Ведущим патогенетическим фактором асимметричной задержки роста плода, которая составляет почти 90% случаев СЗРП, является плацентарная недостаточность на фоне нарушения маточно-плацентарного кровообращения с развитием хронической гипоксии плода и метаболических нарушений (62).

Таким образом, большую роль в нарушении роста плода играет патология свертывающей системы крови, приводящая к тромбированию сосудов плаценты и снижению ее функции как органа, осуществляющего питание плода. Состояние системы гемостаза, приводящее к образованию тромбоза, многие авторы называют тромбофилией, которая может быть врожденной или приобретённой. В настоящее время большинство исследователей выделяют следующие тромбофилии: генетическую, вследствие антифосфолипидного синдрома и гипергомоцистеинемии.

1. 
   Генетические факторы тромбофилии.
   

Аномалии в свёртывающей системе крови, приводящие к возникновению тромбозов, могут быть обусловлены недостаточностью ингибиторов коагуляции, фибринолитических факторов, а также избыточным уровнем прокоагулянтных факторов. В настоящее время получены убедительные доказательства, что некоторые генетические аномалии в системе гемостаза могут явиться причиной тромбоза. Так, например, установлено, что генетически обусловленными могут быть недостаточность антитромбина-Ш (АТ-Ш), протеинов С и S, резистентность к активированному протеину С (АРС-резистентность), мутация в позиции G20210A гена протромбина, а также и дисфибриногенемии, гипергомоцистеинемия, дефект тромбомодулина

[55, 79, 176, 209].

Заслуживает внимание тот факт, что нарушения в звене ингибиторов коагуляции обычно приводят к тромбозу вен. Имеются также сообщения о случаях развития у носителей таких мутаций артериального тромбоза, но патогенетическую роль дефицита ингибиторов коагуляции в этих наблюдениях ещё предстоит установить [4,6, 28, 39,41,55].

Клинические проявления описываемых аномалий в основном одинаковы. Спонтанное возникновение тромбозов (приблизительно в 50% случаев) более характерно для пациентов, имеющих недостаточность АТ-Ш, протеинов С и Б, чем при наличии резистентности к активированному протеину С, которая в большинстве случаев обусловлена генетической мутацией в факторе V, носящей название Лейденовской мутации [151].

Установлено также, что не всегда генетическая аномалия проявляется фенотипически, её значение состоит в том, что она снижает способность организма к адекватной реакции на различное воздействие и её присутствие увеличивает риск тромбоза, особенно при наличии других генетических дефектов системы гемостаза или таких классических клинических факторов риска развития тромбоза, как беременность, роды, послеродовой период, хирургические вмешательства, длительная иммобилизация, приём гормональных контрацептивов, травмы, воспалительный процесс [41,55,202].