Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии и диссеминированного заболевания

В Е С Т Н И К Р О С С И Й С К О Й В О Е Н Н О - М Е Д И Ц И Н С К О Й А К А Д Е М И И
2(50) – 2015
Клинические исследования
115
– 3%, сегментоядерные –70%, моноциты – 3%, лим-
фоциты – 19%.
Общий анализ крови от 24.04.14 г.: гемоглобин – 
120 г/л, эритроциты – 6,0
×
10
12
/л, СОЭ – 10 мм/час, 
тромбоциты – 259
×
10
9
/л, лейкоциты – 8,1
×
10
9
/л, па-
лочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 76%, моно-
циты – 3%, лимфоциты – 18%.
Биохимический анализ крови от 21.04.14г.: глюкоза 
– 3,7 ммоль/л, мочевина – 4,8 ммоль/л, креатинин – 82 
мкмоль/л, билирубин – 13,7 ммоль/л, протромбиновый 
индекс (ПТИ) – 79,6%, международное нормализован-
ное отношение (МНО) – 1,35, фибриноген – 5,5 г/л.
Антитела методом иммуноферментного анализа 
(ИФА) к вирусам гриппа А и В не обнаружены. Общий 
анализ мокроты от 21.04.14 г.: атипичные клетки (АТК) 
и МБТ не обнаружены. Ультразвуковое исследование 
(УЗИ) органов брюшной полости от 24.04.14г.: пато-
логии не выявлено.
24.04.14 г. выполнена лечебно-диагностическая 
бронхоскопия с эндотрахеальным введением ле-
карственных препаратов для улучшения экспекто-
рации бронхиального секрета. Заключение: форма, 
расположение, подвижность гортани, бронхов до 
субсегментарных включительно в норме. В просвете 
бронхов незначительное количество светлой мокроты. 
Слизистая с участками гиперемии; устья бронхиаль-
ных желез не расширены; межхрящевые промежутки 
не углублены. Выполнена биопсия 4–5 сегментарных 
бронхов справа. Заключение: очаговый бронхит. ЭКГ 
от 21.04.14 г.: вариант нормы. Функция внешнего ды-
хания (ФВД) от 24.04.14 г. – вариант нормы. 
Рентгенография органов грудной полости от 
21.04.14 г.: прозрачность легочных полей снижена. В 
обоих легких на фоне диффузно усиленного и дефор-
мированного по смешанному типу, «размазанного» 
легочного рисунка (преимущественно в верхних и 
средних зонах, верхушки свободные) определяется 
крупноочаговая (0,6–1 см) среднеинтенсивная, с нечет-
кими контурами диссеминация с тенденцией к распаду 
и формированием множественных толстостеночных 
(0,2–0,3см) кольцевидных образований с нечеткими 
контурами. Корни легких малоструктурные, не рас-
ширены, в области головок инфильтрированы. Синусы 
свободные. Сердце, аорта, диафрагма – норма. 
Рентгенография грудной полости от 24.04.14 г.: 
Слабоположительная динамика: повышение прозрач-
ности легочных полей, уменьшение интенсивности 
крупноочаговой диссеминации, количества кольце-
видных образований. 
Спиральная компьютерная томография (СКТ) органов 
грудной полости от 25.04.14 г.: В обоих легких на всем про-
тяжении, на неизмененном легочном фоне определяются 
множественные «сухие» полости деструкции диаметром 
от 0,3 до 1,5 см и мелкие инфильтраты с полостями рас-
пада. Очагов отсева, характерных для туберкулеза, не вы-
явлено. Трахея и крупные бронхи проходимы. Жидкости 
в плевральных полостях нет. Увеличенных лимфоузлов, 
дополнительных объемных образований в корнях легких 
и средостении не выявлено. Заключение: данные изме-
нения в легочной ткани характерны для деструктивной 
пневмонии. Проведено лечение: преднизолон 20 мг, изо-
ниазид 600 мг, рифабутин 450 мг, амоксициклин 1000 мг 
в сутки. На фоне проводимого специфического противо-
туберкулезного лечения положительной динамики не 
отмечалось, диагноз диссеминированного туберкулеза 
легких был исключен, и решением консилиума врачей 
1469-го военно-морского клинического госпиталя за-
планирован перевод в Военно-медицинскую академию 
имени С.М. Кирова (ВМА) для дальнейшего обследова-
ния и лечения.
28.04.14 г. поступил в 1-ю клинику (терапии усо-
вершенствования врачей) ВМА с жалобами на общую 
слабость, потливость, кашель со скудной слизистой мо-
кротой. Установлен предварительный диагноз: Внеболь-
ничная двухсторонняя полисегментарная деструктивная 
пневмония, тяжелого течения. Дыхательная недостаточ-
ность (ДН) – I степени. С учетом признаков деструкции 
легочной ткани предполагалась стафилококковая 
этиология, в связи с чем назначены антибактериальные 
препараты широкого спектра действия, обладающие 
активностью в отношении предполагаемого возбуди-
теля: линезолид 600 мг – внутривенно 2 раза в сутки, 
моксифлоксацин 400 мг внутривенно 1 раз в день.
Уже на данном этапе обследования обращал на 
себя внимание некоторый диссонанс между предпо-
лагаемым диагнозом (деструктивная пневмония) и 
относительно удовлетворительным состоянием боль-
ного (отсутствие лихорадки, одышки, нормальные 
лабораторные показатели). Применение данной ком-
плексной терапии в течение двух недель не привело 
к положительной клинической и рентгенологической 
динамике, что дало повод для пересмотра основного 
диагноза и потребовало более углубленного обследо-
вания с привлечением врачей разного профиля.
Общий анализ крови от 29.04.14 г.: гемоглобин –
140 г/л, эритроциты – 5,86
×
10
12
/л, СОЭ – 24 мм/ч, тром-
боциты – 203
×
10
9
/л, лейкоциты – 7,4
×
10
9
/л, палочкоя-
дерные – 6%, сегментоядерные – 76%, моноциты – 5%, 
лимфоциты – 11%. Общий анализ крови от 12.05.14 г.: 
гемоглобин – 126 г/л, эритроциты – 5,09
×
10
12
/л, СОЭ – 
28 мм/ч, тромбоциты – 213
×
10
9
/л, лейкоциты – 10
×
10
9
/л, 
палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 80%, моно-
циты – 6%, лимфоциты – 7%. Биохимический анализ 
крови от 29.04.14г.: глюкоза – 5,1 ммоль/л, мочевина 
– 3,9 ммоль/л, креатинин – 85 мкмоль/л, билирубин –
6,9 ммоль/л, ПТИ – 95%, фибриноген – 5,5 г/л.
Антитела к вирусам гриппа А и В, аденовирусам, 
респираторно-синцитиальному вирусу, вирусам 
парагриппа методом ИФА в сыворотке крови не об-
наружены. Проведены иммунохроматографические 
экспресс-тесты мокроты: аденовирусы, респираторно-
синцитиальный вирус, вирусы гриппа А и В – не выяв-
лены. Общий анализ мокроты от 29.04.14 г., 30.04.14 г., 
06.05.14 г. – атипичные клетки и МБТ не обнаружены. При 
посеве мокроты от 29.04.14 г. выявлены: Candidaalbicans 
(+++), Streptococcus viridians 10
5 
KOE/мл, Neisseria spp. 
5
×
10
5
KOE/мл. Реакция Манту с 2 ТЕ от 09.05.14 г.: папула 
10 мм. Спирография от 12.05.14 г.: без патологии. 

В Е С Т Н И К Р О С С И Й С К О Й В О Е Н Н О - М Е Д И Ц И Н С К О Й А К А Д Е М И И
116
2(50) – 2015
Клинические исследования
Рентгенография от 29.04.14 г.: диффузное пораже-
ние легких, исключая верхушечные отделы. Преиму-
щественно в базальных отделах сетчато-тяжистая, 
тяжисто-ячеистая деформация легочного рисунка с 
утолщением межуточной ткани. Множественные оча-
говые мелкофокусные изменения с наличием полостей 
распада. Корни легких уплотнены, левый – расширен. 
Плевральные синусы свободные. Сердце и аорта – нор-
ма. Вывод: подозрение на специфическое поражение 
легких (туберкулез?) со смешанной интерстициально-
очаговой диссеминацией, исключить кандидомикоз с 
хроническим течением заболевания (рис.1, 2).
Бронхоскопия от 07.05.14 г.: диффузный ката-
ральный эндобронхит. Посев промывных вод бронхов 
от 07.05.14 г.: Candidaalbicans (+). Бактериоскопия 
промывных вод бронхов от 12.05.14 г.: в препарате 
лейкоциты 25–25–20 в поле зрения. Атипичные клетки 
и МБТ не обнаружены. ЭКГ от 28.04.14 г.: локальное 
нарушение процессов внутрижелудочковой прово-
димости. 
Рентгенография от 12.05.14 г.: отрицательная 
динамика в виде уплотнения ранее выявленных 
очагов в средней доле и в S
3
, усиление интерсти-
циального компонента, в корне левого легкого 
признаки известковых включений. Подозрение на 
бронхогенную диссеминацию туберкулезного про-
цесса (рис. 3, 4).
Консультация фтизиатра от 12.05.14 г.: этиология 
диссеминированного процесса в легких не ясна. Ре-
комендована гистологическая верификация диагноза 
в условиях торакально-хирургического отделения.
16.05.2014 г. пациент для проведения гистологи-
ческой верификации диссеминированного процесса 
в легких переведен в клинику госпитальной хирургии 
ВМА. При поступлении в клинику состояние больного 
удовлетворительное. 16.05.14 г. выполнена СКТ орга-
нов грудной полости: в просвете отдельных полостей 
содержимое с формированием уровня жидкости. В 
базальных сегментах обоих легких визуализируются 
множественные округлые очаги с четкими и лучи-
стыми контурами, максимальным размером 15–11 
мм (в S
9
правого легкого). Заключение: КТ-картина 
гематогенно-диссеминированного процесса в легких, 
наиболее вероятно септического характера (рис. 5).
19.05.14 г. выполнена лечебно-диагностическая 
бронхоскопия. Заключение: Диффузный эндоброн-
хит.
Общий анализ крови от 02.06.14 г.: гемоглобин 
– 127г/л, эритроциты – 5,13
×
10
12
/л, СОЭ – 38 мм/
час, тромбоциты – 225
×
10
9
/л, лейкоциты – 4
×
10
9
/л, 
палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 63%, 
моноциты – 9%, лимфоциты – 21%. Биохимический 
анализ крови от 05.06.14 г.: глюкоза – 3,8 ммоль/л, 
мочевина – 8,1 ммоль/л, креатинин – 85 мкмоль/л, 
билирубин – 23,7 ммоль/л, ПТИ – 95%, фибриноген – 
4,9 г/л. Бактериологическое обследование смывов из 
трахеобронхиального дерева от 23.05.14 г.: Moraxella 

жүктеу/скачать 0,96 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: