Биохимические маркеры повреждения миокарда

Биохимические маркеры повреждения миокарда

• Утяжеление ишемических симптомов в предшествующие 48 часов
• >20мин продолж.боль в покое
• Шум митральной регургитации,
• III тон, хрипы в легких, ОЛ.
• Артериальная гипотензия
• Брадикардия, тахикардия
• Возраст > 75 лет
• Стенокардия покоя со
• смещениями ST >0,05 мВ.

• высокий риск

• низкий риск

• АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ
• ЛАБОРАТОРИЯ (I А)

• Пациенты с ОКС БП ST

• ОРИТ/БИТ/ПИТ (I C)

• промежуточный

• Кардиологическое
• /терапевтическое отделение

• ИМ, периферический/ церебр. атеросклероз АКШ/ЧКВ,
• Прием аспирина в анамнезе.
• >20мин купированная боль
• Стенокардия покоя <20мин купиров. после приема НТГ
• Возраст > 70 лет
• Инверсия зубца T >0,2 мВ
• Патологические зубцы Q

• Пациенты с ОКС СП ST

• Появление стенокардии III или IV ФК (CCS)
• в ближайшие 2 недели
• Нет изменений
• ЭКГ в т. ч. во время
• дискомфорта

• приемное отделение

• СН с нестабильностью гемодинамики (шок)
• ЖТ/ФЖ
• Продолжающие симптомы ишемии:
• - с изменениями ST на ЭКГ
• - с ↑ тропонина при отсутствии изменений ЭКГ
• глубокие депрессии ST в отв.V2-V4 с возможно трансмуральной ишемией задней стенки

• Очень высокий риск

• Умеренный риск

• КАГ- выбор реваскуляризации в зависимости от анатомии КА

• ОКС БП ST

• Срочная инвазивная стратегия < 2 ч (IIа С)

• Высокий риск

• Ранняя инвазивная стратегия < 24 ч (I А)

• Риск по шкале GRACE  140 баллов
• Положительные тропонины
• Изменения ST или Т (симптомные или бессимптомные)
• Постинфарктная стенокардия
• Сахарный диабет
• ХБП (СКФ  60 мл/мин на 1,73 м)
• ФВ ЛЖ  40%
• ПИМ, ЧКВ 6мес, АКШ

• * Поздняя инвазивная стратегия < 72 ч
• (I А)

• Риск по шкале GRACE 109 - 140 баллов
• один критерий высокого риска
• без повторных симптомов

• (EACTS, 2010; * ESC, 2011)

• Консервативная стратегия - ОМТ

• Низкий риск

• Риск по шкале GRACE < 108
• нет повторных симптомов/эпизодов ишемии
• нет повышения тропонина
• нет изменений ЭКГ

• Перед выпиской стресс-тест (ВЭМ/тредмил,стресс-ЭхоКГ), при выявлении стресс-индуцированной
• ишемии миокарда – плановая КАГ

• Инвазивная реканализация коронарной артерии при ОКС с  ST

• Генеральная
• стратегия
• лечения
• Первичное
• коронарное
• вмешательство (I А)

• Транспортировка
• в Центр с ангиографической установкой
• (как можно скоро)

• Неотложное ЧКВ
• (IIа А)

• Незамедлительно транспортировка
• в Центр с ангиографической установкой
• (24ч/ 7дн)

• Догоспитальный ФЛТ, если
• транспортировка в стационар
• займет более 30 мин (IIа А)

• Фармакоинвазивная
• стратегия (I А)

• Успешный
• тромболизис

• Транспортировка
• в Центр с ангиографической установкой
• (3 – 24 ч)

• Неуспешный
• тромболизис

• Пациенты
• (без инвазивного
• лечения в первые
• 24ч)
• перед выпиской
• стресс-тест,
• при выявлении
• стресс-индуцируемой
• ишемии

• (ESC/EACTS, 2010)

• Избирательное ЧКВ
• (I В)

• Цели:
• предотвратить смерть
• уменьшить объем поражения миокарда

• Стратегия:
• Восстановить перфузию миокарда еще
• до возникновения необратимых изменений
• Фармакологически (фибринолитики)
• Механически (ЧКВ)

• Время = миокард

• Лечение острого инфаркта миокарда

Первичные терапевтические мероприятия должны начинаться при первом контакте с пациентом и продолжаться на всех последующих этапах (ESC, 2011)

При отсутствии противопоказаний начать проведение фибринолитической терапии при следующих условиях:

• Срок с момента развития ангинозного приступа не более 4-6 час, допускается до 12 час;
• На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST >0,l mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса;
• Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V1-V2 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т);
• Возраст пациента до 70 лет;
• Повторный инфаркт миокарда
• Предшествующее коронарное шунтирование.
• Проведение фибринолитической терапии возможно после СЛР, если ее продолжительность не более 10 мин, нет мозговой симптоматики и переломов ребер.

Показания к фибринолитической терапии:

• Наличие на ЭКГ подъемов ST-T или БЛНПГ.
• Подъем сегмента ST-T должен быть не менее 0,1мВ и в двух смежных отведениях ЭКГ.
• Под БЛНПГ подразумевают вновь возникшую полную БЛНПГ, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.
• Больные в возрасте до 75 лет.
• Гипотония, тахикардия
• Передний инфаркт миокарда
• Повторный инфаркт миокарда
• Сахарный диабет
• Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ.

Противопоказания к фибринолитической терапии

• АБСОЛЮТНЫЕ
• Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
• Ишемический инсульт, перенесенный в течении последних 3-х месяцев;
• Опухоль мозга, первичная и метастатическая;
• Подозрение на расслоение аорты;
• Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
• Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
• Изменения структуры мозговых сосудов, например артерио-венозная мальформация, артериальная аневризмы.

Противопоказания к фибринолитической терапии

• ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
• Транзиторный ишемический приступ в последние 6 месяцев.
• Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД ≥180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥110 мм рт.ст.).
• Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).
• Состояние беременности или в течение 1 недели после родов.
• Заболевание печени в прогрессирующей стадии.
• Обострение язвенной болезни или 12-ти перстной кишки.
• Инфекционный эндокардит.
• Неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация.
• Для стрептокиназы – предшествующее применение (>5 дней назад и до одного года и более) или аллергическая реакция на нее.

Осложнения при фибринолизе.

• Фибринолитическая терапия может приводить к незначительному увеличению количества случаев развития инсульта в первый день после лечения.
• Ранние инсульты возникают в связи с внутричерепными кровотечениями, поздние – вследствие тромбоза или эмболии.
• Факторами риска развития внутричерепных кровотечений являются пожилой возраст, недостаточная масса тела, женский пол, предыдущие заболевания сосудов головного мозга, систолическая или диастолическая гипертензия.

Фибролиз - ВАЖНО

• проводится до 12 час. от начала симптомов (как можно раньше, наиболее эффективен в течении 2 час.), если нет противопоказаний, а первые ЧКВ не может быть выполнена в рекомедуемое время;
• фибринолиз должен быть начат в течении 30 мин. от поступления пациента (время от «дверей до иглы»);
• рекомендуются специфичные фибрину тромболитики (алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза).

Антикоагулянтная терапия

• Антикоагулянты непрямого действия:
• Эноксапарин 1мг (100антиХаЕД)/кг подкожно каждые 12часов. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюсно в 30мг (300антиХаЕД)
• Нефракционированный гепарин внутривенно болюсно 60-70 ЕД/кг (не более 5000ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия.
• Гепарин с начальной скоростью 12-15ЕД/кг/ч (но не более 1000ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза .
• Фондапаринукс –начальная доза 2,5мг в/в; далее п/к 2,5мг один раз в день до 9 дней.

• Рекомендации ЕОК по ТЛТ
• Отсутствие противопоказаний для тромболитиков и если ЧКВ не может быть выполнена за 90 мин с начала медицинского контакта с больным (I A).
• Если пациент доставлен позже (через 4-6 часов от начала симптомов) предпочтительнее применять альтеплазу (IIа В).
• Прегоспитальный тромболизис предпочтительней (I В).
• Повторное назначение неимунногенных тромболитиков показано при реокклюзии и невозможности проведения ЧКВ (II B).
• Если аспирин уже разжеван 150-325 мг (кишечнорастворимая форма), (I B).
• Альтеплаза назначается как можно раньше с гепарином (доза зависит от веса больного), (I B).
• Со стрептокиназой гепарин не обязателен (II B).

• Коронарограмма

• ЭКГ больного С. до тромболизиса

• ЭКГ больного С. непосредственно после введения тромболитика

• ЭКГ больного С. через 90 минут после окончания тромболизиса

Тенектеплаза (Метализе) внутривенно

• Тенектеплаза (Метализе) внутривенно
• 30 мг при массе тела <60 кг,
• 35 мг при 60-70 кг,
• 40 мг при 70-80 кг;
• 45 мг при 80-90 кг;
• 50 мг при массе тела >90 кг,
• требуемая доза вводится в виде болюса, в течении 5-10 секунд.
• Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе.
• Тенектеплаза обладает лучшим прогностическим вариантом при меньшем риске возникновения кровотечений.

• АСК необходимо принять как можно скорее
• после развития симптомов заболеванияи продолжать длительно

• АСК необходимо принять как можно скорее
• после развития симптомов заболевания и продолжать применение
• в течение длительного времени