)Механизмы мелкоочагового инфаркта миокарда

1)Механизмы мелкоочагового инфаркта миокарда

Билет -№24

1. 
   Перечислите электрокардиографические изменения при перикардитах
   
2. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при мерцании предсердий.
   
3. 
   Интерпретация электрокардиограммы.
   

Билет -№25

1. 
   Перечислите электрокардиографические изменения при стенокардии напряжения
   
2. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при мерцании предсердий.
   
3. 
   Интерпретация электрокардиограммы.
   

• 
  смещение интервала ST;
  
• 
  изменения зубца Т (уплощение, направленность вниз, высокий и острый по форме).
  

• 
  при субэндокардиальной форме — Т высокий по амплитуде, одновременно снижается сегмент ST;
  
• 
  при субэпикардиальной локализации — кроме Т повышается сегмент ST и принимает форму дуги.
  

1. 
   Перечислите электрокардиографические изменения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта(WPW)
   
2. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при трепетании желудочков.
   
3. 
   Интерпретация электрокардиограммы.
   
4. 
   При синдроме WPW во время синусового ритма на ЭКГ могут регистрироваться:
   
5. 
   1. Более быстрое распространение импульса через дополнительный проводящий путь (ДПЖС) приводит к более раннему возбуждению части желудочков – возникает Δ волна, обуславливающая укорочению интервала P-R (P-Q) и расширение комплекса QRS. Этот вариант ЭКГ соответствует манифестирующей форме синдрома WPW, ДПЖС функционируют антеградно и характеризуется постоянным наличием Δ-волны на фоне синусового ритма. ЭКГ при синдроме WPW. Более быстрое распространение импульса через дополнительный проводящий путь (ДПЖС) приводит к более раннему возбуждению части желудочков – возникает Δ волна, обуславливающая укорочению интервала P-R (P-Q) и расширение комплекса QRS.
   
6. 
   2. Признаки предвозбуждения желудочков на фоне синусового ритма (Δ волна, обуславливающая укорочению интервала P-R (P-Q) и расширение комплекса QRS) могут носить преходящий характер. Чередование ЭКГ с Δ волной и ЭКГ без каких-либо изменений соответствует интермиттирующей форме синдрома WPW.
   
7. 
   2) Прекордиальный удар - резкий удар по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой (если дефибриллятор наготове, лучше воздержаться). 2. Тревога (вызов реанимационной бригады). 3. Непрямой массаж сердца, ИВ Л, подготовка к дефибрилляции. 4. Проведение дефибрилляции разрядом 200 Дж. Если фибрилляция желудочков сохраняется - немедленно выполняется второй 300 Дж, при необходимости третий с максимальной энергией 360-400Дж. (Применение сразу высоких значений энергии увеличивает риск постконверсионных осложнений). 5. При неэффективности - внутрисердечно или в/в лидокаин 100-200мг (укорачивает Q-T, чем снижает порог дефибрилляции), или обзидан до 5 мг (уменьшает различия в рефрактерности в различных участках миокарда). 6. Повторная дефибрилляция. 7. Если фибрилляция желудочков сохраняется - бикарбонат натрия в/в, инфузиялидокаина - 2 мг/мин. (или 100 мг в/в струйно каждые 10 мин.), поляризующая смесь, сульфат магния в составе поляризующей смеси, или отдельно, в/в струйно 1-2г за 1-2мин. (если эффекта нет, повторно через 5-10мин.). 8. Повторная дефибрилляция. 9. Если фибрилляция желудочков сохраняется - продолжить с этапа №7. Может помочь также введение адреналина 1 мг в/в (в западной литературе часто рекомендуется на этапе соответствующем №5 по 1 мг каждые 3-5мин.), хлористого кальция 10%-10,0 в/в. Применяя бикарбонат и препараты калия, важно не допустить развития алкалоза и гиперкалиемии. 10. Если ритм восстановлен - симптоматическая терапия (сосудистые средства); коррекция кислотно-щелочного равновесия; профилактика фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии - лидокаин, сульфат магния, препараты калия.
   

Билет -№27

1. 
   Перечислите электрокардиографические изменения при миокардитах.
   
2. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при трепетании желудочков.
   
3. 
   Интерпретация электрокардиограммы.
   
4. 
   1) различные нарушения проводимости, включая удлинение электрической систолы желудочков (QT), атриовентрикулярные блокады I или II степени, нарушения внутрижелудочковой проводимости и блокады ножек пучка Гиса;
   
5. 
   разнообразные нарушения ритма сердца, такие, как синусовая тахикардия, эктопические ритмы, мерцательная аритмия, экстрасистолия и др.;
   
6. 
   изменения ЭКГ, наблюдаемые при остром фибринозном или экссудативном перикардите.
   

Билет -№28

1. 
   Перечислите электрокардиографические изменения при гипо и гиперкалиемии.
   
2. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при т репетании желудочков.
   
3. 
   Интерпретация электрокардиограммы.
   

1)Гиперкалиемия ассоциируется с характерной последовательностью изменений на ЭКГ. Самое раннее проявление — сужение и заострение в виде шалаша вершины зубца Т. Интервал QT на этой стадии укорачивается, соответствуя уменыпениюллительности ПД. Развивающаяся внеклеточная гиперкалиемия уменьшает мембранный потенциал покоя предсердий и желудочков, тем самым инактивируя натриевые каналы, которые снижают Vmax и скорость проведения. Комплекс QRS начинает расширяться, а амплитуда зубца Р снижаться. Может появиться удлинение интервала PR, за которым иногда слелует АВ-блокада II или III степени. Полное исчезновение зубцов Р может быть связано с узловым замещающим ритмом или с так называемым синовентрикулярным проведением (при синовентрикулярном проведении отсутствует возбудимость миокарда предсердий при интактной проводящей системе. При этом импульс от синусового узла проводится на желудочки через АВ-соединение с образованием псевдожелудочкового — без зубца Р на ЭКГ — ритма с узкими желудочковыми комплексами. Это «скрытый синусовый ритм», учащающийся при нагрузке). В более поздний период развития гиперкалиемии синусовый импульс проводится от СА-узла к АВ-узлу, но четкого зубца Р не образуется. Умеренная и тяжелая гиперкалиемия иногда проявляется в виде элевации ST в правых грудных отведениях (V1 и V2) и симулирует ишемический ток повреждения или конфигурацию, наблюдаемую при синдроме Brugada. Однако даже тяжелаягиперкалиемия может иметь атипичные или недиагностируемые изменения па ЭКГ. Очень выраженнаягиперкалиемия при наличии некоторых дополнительных условий приводит к асистолии, иногда с предшествующим медленным волнообразным (синусоидальным) трепетанием желудочков. Триада, состоящая из высоких, с заостренными вершинами зубцов Т (в результате гиперкалиемии), удлиненного QT (в результате гипокальциемии) и ГЛЖ (в результате артериальной гипертензии), является высоковероятным признаком хронической почечной недостаточности. В результате электрофизиологических изменений, связанных с гипокалиемией, наоборот, происходит гиперполяризация мембран КМЦ и увеличивается длительность ПД. Основным ЭКГ-признаком этого отклонения от нормы является депрессия ST с уплощенными зубцами Т и увеличенными зубцами U. Зубцы U могут превышать амплитуду зубцов Т. Клинически разделение зубца Т и зубца U на поверхностных ЭКГ может быть затруднено или даже невозможно. Видимый зубец U при гипокалиемии и других патологических условиях может быть, действительно, частью зубца Т, форма которого изменяется под влиянием градиента напряжения между М-клетками, или среднемиокардиальными клетками, и соседними миокардиальными слоями. Удлинение реполяризании при гипокалиемии как часть синдрома приобретенного удлиненного QT(U) предрасполагает к возникновению тахикардии torsadesdepointes. Гипокалиемия при приеме дигиталиса также повышает вероятность появления тахиаритмий.

1. 
   Умеренное снижение концентрации ионов калия выражается уплощением или инверсией зубца Т, повышением амплитуды зубца U, депрессией сегмента ST и синдромом удлиненного интервала Q — T (QU);
   
2. 
   Для тяжелых состояний характерно удлинение PQ-интервала и, в редких случаях — расширение комплекса QRS;
   
3. 
   Ишемия миокарда и выраженная гипертрофия ЛЖ (левого желудочка) могут давать желудочковые аритмии.
   

Билет -№29

1. Перечислите электрокардиографические изменения при гипо и гиперкальциемии.
2. Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме.
3. Интерпретация электрокардиограммы.
1. Первым признаком острой гиперкалиемии служит появление высокого заостренного зубца Т . По мере усугубления гиперкалиемии происходит расширение комплекса QRS, который начинает сращиваться с высоким зубцом Т. Вольтаж зубца Р снижается вплоть до полного исчезновения. Интервал Р—R удлиняется. Прогрессирование этих изменений приводит к заметному расширению комплекса QRS, которое сопровождается деформацией зубцов S и T и соединяющей их линии, так что весь комплекс приобретает форму синусоиды. Эти изменения возникают на поздних стадиях гиперкалиемии и служат грозным прогностическим признаком. В отличие от гиперкалиемии при гипокалиемии вместо высокого и острого зубца Т наблюдается его уплощение или инверсия, одновременно с чем увеличивается амплитуда зубца U. Для выраженнойгипокалиемии характерно появление на ЭКГ очень длинного интервала Q—Т. Тщательный анализ кривой позволяет установить, что собственно интервал Q—Т увеличивается незначительно: просто зубец U приобретает очертания зубца Т . Таким образом, речь идет об увеличении интервала Q— U.
2. ВОЗ предлагает следующий алгоритм при проведении неотложных мероприятий: пациента укладывают на спину, расстегивают одежду на груди; важнейший элемент лечения – оксигенотерапия, способствующая насыщению клеток миокарда кислородом в условиях тканевой гипоксии; назначение нитроглицерина под язык с периодичностью в 5 минут, три дозы, учитывая противопоказания; дают аспирин в дозе 160-325 мг однократно; подкожно вводятся антикоагулянты – гепарин, фондапаринукс, фраксипарин и т. д.; обязательна анальгезия морфином в дозе 10 мг с однократным повтором того же количества препарата через 5-15 минут при необходимости; назначается оральный прием одного из препаратов группы бета-адреноблокаторов с учетом противопоказаний (сниженное АД, брадиаритмия).
Билет -№30

1. 
   Перечислите электрокардиографические изменения при тромбоэмболии легочной артерии(ТЭЛА)
   
2. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме.
   
3. 
   Интерпретация электрокардиограммы.
   

Электрокардиограмма при тромбоэмболии легочной артерии: форма комплекса QRS в отведении I—RS, III—QR (при уширении SI и RIII), V1—rSr (синдром S1, QIII и неполная блокада правой ветви пучка Гиса) сегмент RST приподнят одновременно в отведениях III, aVF и V1, V2 зубец Т двухфазный (±) в отведениях III и aVF и отрицательный в отведениях V1—V3.

ВОЗ предлагает следующий алгоритм при проведении неотложных мероприятий: пациента укладывают на спину, расстегивают одежду на груди; важнейший элемент лечения – оксигенотерапия, способствующая насыщению клеток миокарда кислородом в условиях тканевой гипоксии; назначение нитроглицерина под язык с периодичностью в 5 минут, три дозы, учитывая противопоказания; дают аспирин в дозе 160-325 мг однократно; подкожно вводятся антикоагулянты – гепарин, фондапаринукс, фраксипарин и т. д.; обязательна анальгезия морфином в дозе 10 мг с однократным повтором того же количества препарата через 5-15 минут при необходимости; назначается оральный прием одного из препаратов группы бета-адреноблокаторов с учетом противопоказаний (сниженное АД, брадиаритмия).

Билет -№31

1. 
   Перечислите электрокардиографические изменения при синдромеWPW
   
2. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме.
   
3. 
   Интерпретация электрокардиограммы.
   

1. 
   Для cиндрома WPW характерно уменьшение интервала PQ до 0.08-0.11 с., уширение комплекса QRS обычно до 0.12-0.15 с. Комплекс QRS напоминает блокаду ножек пучка Гиса. В начале комплекса QRS регистрируется дополнительная волна - волна дельта. Эта волна направлена вверх, если комплекс QRS начинается с зубца R, и вниз, если комплекс начинается с зубца Q. Сегмент ST при синдроме WPW в большинстве случаев смещен в противоположную сторону от основного зубца комплекса QRS. Наблюдается 2 основных типа синдрома WPW: тип А (более редкий) и тип В. При типе А угол альфа более 90 градусов, комплекс QRS в правых грудных отведениях , а иногда и во всех грудных отведениях направлен вверх. Чаще в V1 комплекс типа RS или Rs (реже RSr1 или Rsr1); В V6 ЭКГ типа Rs или R. (См. ЭКГ) При типе В электрическая ось отклонена влево. В правых грудных отведениях преобладает зубец S, а в левых R. Тип В похож на блокаду левой ножки пучка Гиса. (См. ЭКГ) Важно, что интервал PS при синдроме WPW обычно нормальный и настолько укорочен PQ, настолько удлинен QRS. Кроме постоянной формы встречаются непостоянные, когда комплексы WPW чередуются с обычными синусовыми комплексами.
   
2. 
   ВОЗ предлагает следующий алгоритм при проведении неотложных мероприятий: пациента укладывают на спину, расстегивают одежду на груди; важнейший элемент лечения – оксигенотерапия, способствующая насыщению клеток миокарда кислородом в условиях тканевой гипоксии; назначение нитроглицерина под язык с периодичностью в 5 минут, три дозы, учитывая противопоказания; дают аспирин в дозе 160-325 мг однократно; подкожно вводятся антикоагулянты – гепарин, фондапаринукс, фраксипарин и т. д.; обязательна анальгезия морфином в дозе 10 мг с однократным повтором того же количества препарата через 5-15 минут при необходимости; назначается оральный прием одного из препаратов группы бета-адреноблокаторов с учетом противопоказаний (сниженное АД, брадиаритмия).
   

Билет -№32

3. 
   Как проявляет себя рубцовая стадия инфаркта миокарда на электрокардиограмме.
   
4. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме.
   
5. 
   Интерпретация электрокардиограммы.
   

1. 
   Рубцовая стадия (стадия кардиосклероза). Длится от 2-3 до 6-8 месяцев. Сохраняется патологический зубец Q, ST на изолинии, сохраняется коронарный зубец Т, хотя к концу этого периода он начинает уменьшаться по амплитуде, становится неравнобедренным.
   

2. 
   ВОЗ предлагает следующий алгоритм при проведении неотложных мероприятий: пациента укладывают на спину, расстегивают одежду на груди; важнейший элемент лечения – оксигенотерапия, способствующая насыщению клеток миокарда кислородом в условиях тканевой гипоксии; назначение нитроглицерина под язык с периодичностью в 5 минут, три дозы, учитывая противопоказания; дают аспирин в дозе 160-325 мг однократно; подкожно вводятся антикоагулянты – гепарин, фондапаринукс, фраксипарин и т. д.; обязательна анальгезия морфином в дозе 10 мг с однократным повтором того же количества препарата через 5-15 минут при необходимости; назначается оральный прием одного из препаратов группы бета-адреноблокаторов с учетом противопоказаний (сниженное АД, брадиаритмия).
   

Билет -№33

4. 
   Перечислите электрокардиографические признаки синусовой тахикардии
   
5. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при гипертоническом кризе.
   
6. 
   Интерпретация электрокардиограммы.
   

1. 
   1.Для синусовой тахикардии характерно:
   
2. 
   увеличение ЧСС больше 90 в мин
   
3. 
   сохранение правильного синусового ритма;
   
4. 
   положительный зубец P в отведениях I, II, aVF, V4-V6;
   
5. 
   при выраженной СТ:
   
6. 
   наблюдается укорочение интервала P-Q®(но не меньше 0.12 с) и продолжительность интервала Q-T,
   
7. 
   увеличение амплитуды P в отведениях I, II, aVF,
   
8. 
   увеличение или снижение амплитуды зубца T,
   
9. 
   косовосходящая депрессия сегмента RS-T (но не более 1,0 мм ниже изолинии).
   

2. 
   ВОЗ предлагает следующий алгоритм при проведении неотложных мероприятий: пациента укладывают на спину, расстегивают одежду на груди; важнейший элемент лечения – оксигенотерапия, способствующая насыщению клеток миокарда кислородом в условиях тканевой гипоксии; назначение нитроглицерина под язык с периодичностью в 5 минут, три дозы, учитывая противопоказания; дают аспирин в дозе 160-325 мг однократно; подкожно вводятся антикоагулянты – гепарин, фондапаринукс, фраксипарин и т. д.; обязательна анальгезия морфином в дозе 10 мг с однократным повтором того же количества препарата через 5-15 минут при необходимости; назначается оральный прием одного из препаратов группы бета-адреноблокаторов с учетом противопоказаний (сниженное АД, брадиаритмия).
   

Билет -№34

4. 
   Перечислите электрокардиографические признаки синусовой брадикардии и синдроме слабости синусового узла.
   
5. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при ОКС.
   
6. 
   Интерпретация электрокардиограммы.
   

1. 
   Она характеризуется следующими признаками: нормальной формой и полярностью зубцов Р, которые могут слегка расширяться (до 0,10—0,11 с); АВ проведением 1 : 1 с удлинением интервалов Р—R (Q) до 0,20—0,21 с; легким расширением комплексов QRS (до 0,09 с); нерезким подъемом сегментов ST над изоэлектрической линией с вогнутостью книзу; широкими с увеличенной амплитудой зубцами Т; повышением амплитуды зубцов U при сохранении нормального соотношения T/U.
   

2. 
   ВОЗ предлагает следующий алгоритм при проведении неотложных мероприятий: пациента укладывают на спину, расстегивают одежду на груди; важнейший элемент лечения – оксигенотерапия, способствующая насыщению клеток миокарда кислородом в условиях тканевой гипоксии; назначение нитроглицерина под язык с периодичностью в 5 минут, три дозы, учитывая противопоказания; дают аспирин в дозе 160-325 мг однократно; подкожно вводятся антикоагулянты – гепарин, фондапаринукс, фраксипарин и т. д.; обязательна анальгезия морфином в дозе 10 мг с однократным повтором того же количества препарата через 5-15 минут при необходимости; назначается оральный прием одного из препаратов группы бета-адреноблокаторов с учетом противопоказаний (сниженное АД, брадиаритмия).
   

билет -№35

4. 
   Перечислите электрокардиографические признаки гипертрофии правого предсердия
   
5. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при ОКС.
   
6. 
   Интерпретация электрокардиограммы.
   

1.ЭКГ при гипертрофии правого предсердия. Высокий остроконечный зубец Р регистрируется во II, III, aVF, V1 отведениях. PavR отрицательный заостренный. Предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии правого предсердия нередко называют «P-pulmonale». Это связано с тем, что гипертрофия правого предсердия часто наблюдается у больных хроническими заболеваниями легких, при хроническом легочном сердце, трикуспидальном стенозе, легочной гипертонии, повторных тромбоэмболиях в системе легочной артерии, врожденных пороках сердца с перегрузкой правых его отделов.

• 
  2. Пациента укладывают на спину, расстегивают одежду на груди;
  
• 
  важнейший элемент лечения – оксигенотерапия, способствующая насыщению клеток миокарда кислородом в условиях тканевой гипоксии;
  
• 
  назначение нитроглицерина под язык с периодичностью в 5 минут, три дозы, учитывая противопоказания;
  
• 
  дают аспирин в дозе 160-325 мг однократно;
  
• 
  подкожно вводятся антикоагулянты – гепарин, фондапаринукс, фраксипарин и т. д.;
  
• 
  обязательна анальгезия морфином в дозе 10 мг с однократным повтором того же количества препарата через 5-15 минут при необходимости;
  
• 
  назначается оральный прием одного из препаратов группы бета-адреноблокаторов с учетом противопоказаний (сниженное АД, брадиаритмия).
  

Билет -№36

4. 
   Перечислите электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка
   
5. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
   
6. 
   Интерпретация электрокардиограммы.
   

1.ЭКГ при гипертрофии правого предсердия. Высокий остроконечный зубец Р регистрируется во II, III, aVF, V1 отведениях. PavR отрицательный заостренный. Предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии правого предсердия нередко называют «P-pulmonale». Это связано с тем, что гипертрофия правого предсердия часто наблюдается у больных хроническими заболеваниями легких, при хроническом легочном сердце, трикуспидальном стенозе, легочной гипертонии, повторных тромбоэмболиях в системе легочной артерии, врожденных пороках сердца с перегрузкой правых его отделов.

билет -№37

4. 
   Определение экстрасистолии. Виды экстрасистолии. Характерные признаки предсердной экстрасистолии .
   
5. 
   Алгоритм действий оказания скорой медицинской помощи при ОКС.
   
6. 
   Интерпретация электрокардиограммы.