Таблица 5.  Консультации специалистов

260
С-пептида (на фоне гипогликемии) в отсутствие дан-
ных за инсулиному;
– сохранная секреция контринсулярных гормо-
нов (глюкагон, кортизол, СТГ);
– гипергликемический ответ при проведении 
пробы с глюкагоном.
Согласно данным литературы, частота встречае-
мости ВГИ составляет 1:30 000–1:50 000 новорожден-
ных, а при близкородственных браках увеличивается 
до 1:2500 [20–22]. Причинами ВГИ являются дефек-
ты генов, регулирующих внутриклеточный метабо-
лизм глюкозы и секрецию инсулина β-клетками под-
желудочной железы (
KCNJ11
, 
ABCC8
, 
GCK
, 
GLUD1
, 
INSR
, 
UСP2
, 
HNF4α
, 
HADH
) [20–22]. Наиболее тяже-
лый вариант гиперинсулинизма отмечается при му-
тациях генов 
KCNJ11
, 
ABCC8
, регулирующих функ-
цию АТФ-зависимых каналов β-клеток. Гистологи-
чески указанный вариант характеризуется диффузной 
и/или фокальной гиперплазией островковых клеток 
и в большинстве случаев требует удаления поджелу-
дочной железы [22].
При стандартных исследованиях (УЗИ, КТ, МРТ) 
морфологические изменения в поджелудочной желе-
зе часто не визуализируются. К наиболее информа-
тивным методам верификации гиперплазии остров-
ковых клеток относят позитронно-эмиссионную то-
мографию и селективную катетеризацию сосудов 
поджелудочной железы с определением концен-
трации инсулина. Однако эти методики в рутинной 
практике используются весьма ограниченно (отсут-
ствие изотопов для ПЭТ, невозможность инвазив-
ного забора крови у новорожденного); гиперфунк-
ция β-клеток поджелудочной железы подтверждается 
преимущественно лабораторными исследованиями 
(гликемия, инсулин в плазме) [8, 20, 21].
Основным методом лечения ВГИ является тера-
пия селективным агонистом АТФ-зависимых кали-
евых каналов β-клеток (диазоксид) или аналогами 
соматостатина (октреотид). Рассматривается возмож-
ность применения глюкагона в виде непрерывной 
инфузии с использованием помпы. Вместе с тем, по 
данным литературы, достижение нормогликемии при 
консервативном лечении возможно только у 50–60% 
пациентов, в остальных случаях показана селектив-
ная или субтотальная панкреатэктомия [7, 8, 20, 21].
Цереброокулофацио-скелетный синдром (COFS-
синдром) относится к орфанным заболеваниям, впер-
вые описан в 1974 г. S. Pena и M. Schokeir. Популя-
ционная частота неизвестна, встречаемость у лиц 
женского и мужского пола одинакова. Заболевание 
характеризуется аутосомно-рецессивным типом на-
следования с преимущественным поражением моз-
га, глаз, лица и скелета. В основе патологии – мута-
ция гена 
ERCC6/CSB
(10q11), которая сопровождает-
ся нарушением эксцизионной репарации ДНК при 
кросс-комплементарном обмене [23–25]. Реализация 
генетического дефекта стартует внутриутробно, что 
приводит к множественным порокам и аномалиям 
развития к моменту рождения ребенка. Для COFS-
синдрома характерны внутриутробная гипотрофия, 
мышечная гипотония; пороки развития ЦНС (ми-
кроцефалия, агенезия мозолистого тела, гипоплазия 
гиппокампа и верхних теменных извилин, атрофия 
зрительных нервов, микрогирия базиллярных поверх-
ностей), лицевые аномалии (седловидный нос, ско-
шенный лоб, большие низкорасположенные ушные 
раковины, микрофтальмия, гипоплазия верхней че-
люсти, ретрогнатия), аномалии скелета (кифоско-
лиоз, сгибательные контрактуры крупных суставов, 
вывих тазобедренных суставов или дисплазия верт-
лужной впадины, узкий таз), пороки развития вну-
тренних органов (наиболее часто почек и сердца), 
отставание физического и психомоторного разви-
тия [23, 24, 25]. При этом синдроме отмечается вы-
сокая летальность на первом году жизни вследствие 
респираторных инфекций [23–25]. Сведений о свя-
зи COFS-синдрома с гиперплазией островков Лан-
герганса не найдено.
Дискуссионным остается вопрос о сахарном ди-
абете с высокими значениями гликемии, потребо-
вавшими назначения инсулина в первые дни жиз-
ни. Развитие транзиторного неонатального диабета 
в большинстве случаев обусловлено мутацией в гене 
KCNJ11
(гетерозиготное носительство) [22]. Другим 
вероятным механизмом развития гипергликемии в 
первые дни жизни у данного ребенка, по нашему мне-
нию, могло быть транзиторное повышение секретор-
ной функции α-клеток, которые составляют 15–20% 
пула островковых клеток и на фоне диффузной ги-
пертрофии и гиперплазии островков Лангерганса мо-
гут секретировать избыток глюкагона, повышающего 
уровень глюкозы крови; эти же механизмы объясня-
ют гипохолестеринемию, обнаруженную у пациента 
(липолитическое действие глюкагона).
Эпизоды «пареза кишечника», наблюдаемые в 
стационаре, возможно, были связаны с транзиторной 
динамической кишечной непроходимостью на фоне 
внешнесекреторной панкреатической недостаточно-
сти. В литературе описано уменьшение функциони-
рующей экзокринной массы поджелудочной желе-
зы при эндокринных панкреатопатиях. Другим ме-
ханизмом снижения ферментобразующей функции 
поджелудочной железы может быть дисбаланс гормо-
нов, регулирующих панкреатическую секрецию. Из-
вестно, что соматостатин (секретируется δ-клетками) 
ингибирует выделение гастрина, секрецию соляной 
кислоты желудком и поступление ионов кальция в 
клетки панкреатических островков, а панкреатиче-
ский полипептид (секретируется РР-клетками) явля-
ется антагонистом холецистокинина. Соматостатин 
снижает базальную и стимулированную панкреати-
ческую секрецию на 50% (прямое угнетающее дей-
ствие и вследствие ингибирования холецистокинина) 
[26, 27]. Глюкагон в малых дозах нарушает выработ-
ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ 2019. – Т. 65 – №4. – С. 251–262
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
DOI: 
https://doi.org/10.14341/probl8336

261
ку трипсина и липазы, в больших концентрациях – 
амилазы [27, 28]. Ряд авторов указывают на то, что 
глюкагон может инициировать атрофию поджелу-
дочной железы [28].

жүктеу/скачать 302,54 Kb.

Достарыңызбен бөлісу: