Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы основная часть

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г. 
415
Ситуационная задача 350 [K005420] 
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 
Основная часть 
В городской поликлинике у врача-терапевта участкового на диспансерном учѐте 
хронических заболеваний состоит больной К. 65 лет с диагнозом «язвенная болезнь 
желудка. Гастрэктомия (1995 г.). Артериальная гипертония 2 степени, 3 стадии, риск 3. 
ХСН I, ФК II» в течение 20 лет. 
На очередной явке больной обратился с жалобами на нарастающую выраженную 
слабость, 
быструю 
утомляемость 
при 
минимальной 
физической 
нагрузке, 
головокружение, сердцебиение в покое, снижение веса на 3 кг в течение месяца. При 
активном опросе больной отмечает боль, жжение в языке при приѐме пищи, а также 
ползание мурашек и онемение обеих нижних конечностей постоянного характера. 
Из анамнеза: вышеперечисленные симптомы появились в течение 1,5-2 месяцев. На 
назначенные явки приходит согласно плану наблюдения. Гипотензивные препараты 
принимает в течение 10 лет - Периндоприл 0,005 утром, Амлодипин 0,005 на ночь. АД 
контролирует 2 раза в день на уровне 130/80 мм рт. ст. Курит в течение 20 лет по 0,5 
пачки в день. 
Аллергологический анамнез не отягощѐн. 
Профессиональный анамнез: в настоящее время не работает, на пенсии, 
профмаршрут - 51 год электрик на производстве строительных материалов. 
Объективный статус: состояние средней степени тяжести, при контакте с врачом 
заторможен, переспрашивает вопросы. Неуверенность при ходьбе. Вес – 56 кг, рост – 175 
см. Лицо одутловатое, склеры бледно-желтушные. Кожные покровы смуглые, 
повышенной влажности. Пастозность голеней. Грудная клетка астеническая. В лѐгких 
дыхание везикулярное, ЧД - 16 в минуту, хрипов нет. Область сердца при осмотре не 
изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1 см кнаружи от 
правого края грудины, верхняя - на III ребре, левая - в пятом межреберье на 1,0 см кнутри 
от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 90 
ударов в минуту, систолический шум на верхушке сердца. АД на правой конечности - 
130/80, на левой - 120/80 мм рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту. 
Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сглаженных сосочков 
бледно-белого цвета, имеются участки воспаления с белым налѐтом, трещины, влажный. 
Живот мягкий, вздут, болезненный в области эпигастрия. Печень из-под края рѐберной 
дуги выступает на 1 см, ординаты Курлова 13×8×7 см, селезѐнка пальпируется, 
безболезненная, ординаты Курлова 8/7 см. Симптом поколачивания отрицательный с 
обеих сторон. Стул неоформленный, примеси крови и гноя отрицает, периодически 
отмечает запоры до 3 дней в течение месяца. Мочеиспускание безболезненное, 
затруднения при мочеиспускании отрицает, не учащено. 
Клинический анализ крови по cito: эритроциты - 2,0×10
12
, Hb - 79 г/л, ЦП - 1,2, 
лейкоциты - 3,5×10
9
, эозинофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, 
сегментоядерные нейтрофилы - 45%, лимфоциты - 43%, моноциты - 7%, Тц - 160×10
9
, 
СОЭ - 16 мм/час. Выявлены морфологические изменения клеток крови: мегалобласты, 
анизоцитоз, зернистость эритроцитов, тельца Жолли, кольцо Кэбота, гиперсегментация 
нейтрофилов. 

Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г. 
416
Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, общий билирубин - 28,3 
мкмоль/л, прямой билирубин - 2,1 мкмоль/л, глюкоза сыворотки - 4,5 ммоль/л, общий 
холестерин - 6,3 ммоль/л, ЛПНП - 3,5 ммоль/л, ЛПВП - 1,3 ммоль/л, триглицериды - 0,9 
ммоль/л; креатинин - 76 мкмоль/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, АСТ - 65 Ед/л, АЛТ - 58 Ед/л. 
Флюорография органов грудной клетки: без патологии. 
ЭКГ: ритм синусовый 82 в минуту. 
УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени за счѐт левой доли, небольшое 
увеличение селезѐнки. 

жүктеу/скачать 4,29 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: